www.wexinc.com
866-451-3399 866-451-3245 PO Box 2926 Fargo, ND 58108-2926 forms@wexhealth.com
Formulario de Solicitud de cuidado recurrente de dependientes Este formulario debe ser completado cada año del plan y a medida que se produzcan cambios cuando se desee recibir el reembolso recurrente de los gastos por cuidado de los dependientes. La documentación debe conservarse para sus registros y proporcionarse a WEX cuando se le solicite (si no se dispone de un recibo, basta con una firma del proveedor). Si alguna información de este formulario de solicitud cambia durante el año del plan, usted deberá presentar un Formulario de Solicitud de cuidado recurrente de dependientes actualizado. * = Campos obligatorios
Paso 1: Información del afiliado
*Número de Seguridad Social - -
*Nombre del afiliado (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)
*Nombre del empleador (No abreviar)
ID del empleado
Las actualizaciones o cambios en su información pueden hacerse ingresando a su cuenta en www.wexinc.com . Paso 2: Información de la FSA para el cuidado recurrente de dependientes *Por favor, seleccione solo una opción: Comenzar la FSA para el cuidado recurrente de dependientes: Por favor, comenzar mi reembolso recurrente con la información proporcionada en el Paso 3.
Cambiar la información de la FSA para el cuidado recurrente de dependientes: Por favor, actualizar mi reembolso recurrente con la información proporcionada en el Paso 3 a partir de la fecha de vigencia que figura a la derecha. Detener la FSA para el cuidado recurrente de dependientes: Por favor, detener mi reembolso recurrente correspondiente a la información proporcionada en el Paso 3 a partir de la fecha de vigencia que figura a la derecha.
Fecha de vigencia (mm/dd/aaaa)
Fecha de vigencia (mm/dd/aaaa)
Paso 3: Información y firma del proveedor de cuidados del dependiente (a completar por el proveedor) Certifico que la información que se incluye a continuación es correcta. Entiendo que el propósito de mi firma en este formulario es corroborar el nombre del proveedor de cuidados del dependiente, las fechas de los servicios de cuidados que se están prestando y el monto en dólares de los servicios. Acepto proporcionar los recibos necesarios para documentar los gastos por el cuidado del dependiente, incurridos por el afiliado.
*Nombre de los dependientes
*Fecha de inicio del servicio Debe estar dentro del año del plan actual (mm/dd/aaaa)
*Fecha de finalización del servicio Debe estar dentro del año del plan actual (mm/dd/aaaa)
*Firma del proveedor
*Costo por semana
*Costo total
Paso 4: Certificación del afiliado A mi leal saber y entender, la información proporcionada es completa y precisa. Al presentar esto, reconozco que mi hijo es menor de 13 años, que los servicios son gastos elegibles de cuidado de dependientes según lo definido por el IRS, que no he sido reembolsado previamente por estos gastos y que no buscaré el reembolso de ninguna otra fuente. Entiendo que WEX, incluidos sus agentes y empleados, no serán responsables si presento gastos no elegibles para el reembolso. He obtenido o hecho esfuerzos razonables para obtener el número de identificación fiscal (TIN) del proveedor e incluiré el TIN en el Formulario 2441 del IRS, que debo adjuntar a mi declaración de impuestos federales. Si hubiera algún cambio en la información proporcionada, entiendo que es mi responsabilidad notificar a WEX. Entiendo que WEX puede requerir que yo presente cualquier documentación adicional, recibos y un formulario de solicitud actualizado en cualquier momento. Debo conservar una copia de toda la documentación presentada en caso de una auditoría del IRS. Confirmo que mis deducciones de nómina son menores que mis costos de guardería por semana, así que los reembolsos recurrentes ocurrirán cuando las deducciones de nómina se registren en mi FSA para el cuidado de dependientes. Al presentar este formulario certifico lo que antecede. *F001* *K101*
Revisado 03/11/22
Made with FlippingBook - Online magazine maker