Mid-America Apartments C1 PPO Comprehensive Plan
La cobertura dentro de la red incluye**: • Una evaluación de la salud de la vista y de los ojos que incluye, a modo de ejemplo, examen de la salud de los ojos, dilatación, refracción y recetas médicas para anteojos. • Un par de lentes estándares con receta, plásticos o de vidrio; toda la variedad de recetas (aumentos y prismas), incluidos los lentes extragrandes, los lentes colores rosa núm. 1 o núm. 2 lisos y los lentes de policarbonato para menores de 19 años. o 20% de ahorro en todas las mejoras adicionales de lentes/opciones que elija para sus cristales, que no estén incluidas en el Programa de cobertura de la vista anterior. • Un par de lentes de contacto convencionales opcionales o una compra única de un suministro de lentes de contacto desechables, en lugar del beneficio de cristales y marcos (no pueden recibirse lentes de contacto y marcos en el mismo año de beneficios). • Se brindará cobertura para lentes de contacto terapéuticos cuando la agudeza visual no pueda corregirse a 20/70 en el ojo con mejor visión con anteojos y cuando la adaptación de los lentes de contacto obtendría este nivel de agudeza visual, y en ciertos casos de anisometropía, queratocono o afaquia, según lo determine y documente su profesional de cuidado de la vista. Los lentes de contacto adaptados para otros fines terapéuticos o la reducción de los campos visuales debido a una alta corrección positiva o negativa se cubrirán de acuerdo con la cobertura de lentes de contacto opcionales detallada en el Programa de cobertura de la vista. • Un marco para cristales con receta; marco a elección cubierto hasta la asignación minorista del plan, más un 20% de ahorro sobre la cantidad que exceda la asignación para marcos. ** La cobertura puede variar en centros oftalmológicos de un club de membresías y líneas minoristas de descuento participantes; comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre la cobertura específica. *** La participación de los proveedores es 100% voluntaria; por favor, consulte a su profesional de cuidado de la vista sobre los descuentos ofrecidos.
Servicios no cubiertos: • Entrenamiento ortóptico o visual y cualquier prueba complementaria asociada • Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos • Cualquier examen de la vista o accesorio correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición para el empleo • Cualquier lesión o enfermedad pagada o pagadera por la ley de Seguro de accidentes de trabajo o una ley similar, o que se relacione con el trabajo • Cargos que superen el cargo razonable y usual por el Servicio o los Materiales • Cargos incurridos después de la finalización de la póliza o de finalizada la cobertura del asegurado en la póliza, a excepción de lo que se especifica en la póliza • Tratamiento o dispositivo experimental o no convencional • Dispositivos de aumento o para poca visión que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Cualquier tipo de anteojos, incluidos marcos y cristales, o lentes de contacto, que no requieran receta médica (se exige una receta mínima) • Tratamientos de cristales para anteojos, “accesorios” o recubrimientos para cristales que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Cristales de anteojos de sol con receta, “accesorios” o recubrimientos para cristales que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Dos pares de anteojos, en lugar de lentes bifocales o trifocales • Anteojos o lentes de seguridad necesarios para el trabajo que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Beneficio de anteojos para terminal de pantalla de video (VDT, por sus siglas en inglés) o computadora • Reclamos presentados y recibidos después de transcurridos doce (12) meses de la Fecha del servicio original
01/01/2025 Tennessee
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