A
Se den paa B ag sid en t r y k t e V e jle d n in g .
An søgn ing om Ra t ioner ingsmærker for P e t r o l e um til pr ivat K og eb rug i H e l a a r s b o l i g .
Undertegnede ansøger herved om Rationeringsmærker for Petroleum til privat Kogebrug i Helaarsbolig. Til Brug ved Ansøgningens Behandling erklærer jeg herved paa Tro og Love, a t jeg er Indehaver (last Beboer) af Boligen (Huset, Lejligheden) beliggende ..... .............................................................................................................
a t der i nævnte Bolig ikke er installeret almindeligt Komfur, Gas til Kogebrug eller elektrisk Kogeindretning, 9 o a t min Husstand regelmæssigt omfatter V Personer, a t min Husstands Beholdning af Petroleum udgør Liter, a t jeg har egen Husholdning, a t jeg har C Børn under 2 Aar. Yderligere Spørgsmaal?............................................................................................................
194 /
d.
,
Underskrift.
Ud f y l d e s a f Kommuna l b e s t y r e l s en ( Brænd s e l sudva l ge t ) Antal L iler
Kommunalbestyrelsens (Brændselsudvalgets; Stempel. Dato og Signatur:
G rundra tion ................
y
Tillæg for ^ Personer Tillæg for Børn under 2 Aar
T i l s am m e n ................ Fradrag ....................... U d l e v e r e t ......................
N r. 109 A . P rovin s-F orlaget, R anders.
Made with FlippingBook - Online magazine maker