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trauma y/o a somatizaciones. Dependiendo de una variedad de otras funciones yoicas disponibles –por ejemplo, la prueba de realidad, la presencia de juicio, la motivación y el control de impulsos en al menos algunas áreas del funcionamiento– y de una suficiente constancia objetal –necesaria para establecer una alianza de trabajo basada en la confianza– algunos analistas pueden comenzar el tratamiento de estos pacientes como sugiere Jane Hall (1988): psicoterapia analítica, sentados, una o dos veces por semana, con el objetivo inicial de abordar sus quejas principales y explorar su fundamento dinámico. Este enfoque brinda al paciente una introducción gradual al proceso asociativo libre. Después de un tiempo, el analista podría “profundizar el tratamiento” (Hall 1998) y sugerir un análisis propiamente dicho si el paciente está motivado y es capaz de integrar nuevo material. Es importante destacar que la calidad de las asociaciones libres en respuesta a las intervenciones del analista puede ser utilizada como barómetro para decidir cuándo recomendar una experiencia analítica más intensiva, que incluya más asociaciones que generen más material para las interpretaciones. Durante la evaluación dinámica-diagnóstica (Blackman 2010), la presencia de un exceso de proceso primario (pensamiento condensado, simbólico) en la conciencia, a expensas de la prueba de realidad , el pensamiento lógico y la comunicación (proceso secundario), puede indicar un déficit evolutivo grave que requiera evitar o calibrar cuidadosamente cualquier instrucción de asociación libre (Freud 1938/40; Hoch y Polatin 1949; Kernberg 1975). Los pacientes no psicóticos que se encuentran abrumados y absorbidos por la fantasía a menudo necesitan una verificación de la realidad o una “reconstrucción hacia arriba” [del inglés, reconstruction upward ] (Loewenstein 1958; Kanzer 1953) antes de sumergirse en procesos asociativos libres. Tanto una presencia demasiado escasa como excesiva del proceso primario en la conciencia pueden ser indicativas de un proceso psicótico subyacente, en cuyo caso cualquier fomento de las asociaciones libres puede estar contraindicado (Freud 1938; Blum, citado anteriormente). Sin embargo, existen pacientes no psicóticos cuya “ escasa presencia de proceso primario ” puede ser indicativa de una patología de carácter moderada a severa, y que pueden beneficiarse de diversas modificaciones en el uso de las asociaciones libres dentro de un enfoque analítico de relaciones objetales centrado en la transferencia (Kernberg 1983, 2015, más abajo). Alternativamente, los enfoques relacionales (ver más abajo) ofrecen vías en que los pacientes pueden experimentar un “calentamiento” en la relación con el terapeuta antes de que resulte útil el acceso a pensamientos simbólicos o condensados (Renik 1999; Mitchell 2001). La psicología del sí mismo (ver más abajo) y los enfoques intersubjetivos con una minimización del uso de la asociación libre (Stolorow 2013; Goldberg 2001) han demostrado ser efectivos con pacientes que presentan trastornos narcisistas del sí mismo (Kohut 1977) y una imagen del sí mismo que se remonta a etapas tempranas de la vida (Tonkin y Fine 1985; Mahler et al. 1975). (Ver también las entradas SÍ MISMO [SELF] e INTERSUBJETIVIDAD).
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