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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) Senhor(a), Os dados abaixo visam orientá-lo(a), fornecendo-lhe informações importantes sobre o uso do Produto de Cannabis ______________________________________ indicado pelo seu médico e os possíveis riscos associados.
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu,_____________________________________________________, portador da cédula de identidade n°_________________________, ou meu representante legal, ________________________________________________________, portador(a) da cédula de identidade n° _________________________, declaro para os devidos fins e efeitos de direito, que tomei conhecimento de que sou portador da enfermidade __________________________________________________ . Após médico __________________________________________________ fui informado sobre as possíveis opções de tratamento dos sintomas em decorrência da minha enfermidade. De acordo com o médico acima, de minha escolha, as medidas terapêuticas adequadas foram adotadas anteriormente a esta proposta de tratamento que estou escolhendo, tendo sido prescrito este produto de Cannabis por estarem esgotadas ou por serem ineficazes as opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro. a avaliação e investigação diagnóstica pelo O médico me informou que alguns estudos sugerem que esse produto de Cannabis pode melhorar os sintomas que venho apresentando. Fui igualmente informado de que, a exemplo de quaisquer outros procedimentos médicos, o produto de Cannabis ______________________________________________________________não é isento de riscos ou agravos à minha saúde. Os efeitos indesejáveis mais conhecidos, até o momento, são: _____________________________________________________________________________, no entanto, efeitos em prazo mais longo ainda não foram adequadamente estudados. Além disso, o produto de Cannabis _____________________________________________________ pode interferir com as medicações que estou utilizando, o que pode diminuir a eficiência dos mesmos ou aumentar seus possíveis efeitos adversos. Estou ciente que durante o tratamento podem surgir complicações de diferentes naturezas, como possíveis efeitos adversos ainda não descritos ou reações alérgicas inesperadas. Fui informado que o produto de Cannabis _____________________________________________ ainda não é registrado como medicamento, mas que segue o padrão de qualidade estabelecido pela Anvisa, e que seu uso está sendo feito em caráter excepcional, devido à ausência de resposta de minha doença às outras medicações disponíveis. Também fui informado que o médico responsável poderá responder às minhas dúvidas quando necessário. Sou igualmente sabedor que, apesar do empenho do meu médico, não existe garantia absoluta no resultado deste produto de Cannabis com relação à melhora dos sintomas da minha doença.
_______________________________________ Local e Data
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Assinatura do Paciente ou Representante Legal
Nome completo do médico
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