2024 Manual del plan de seguro colectivo Elija a Prevea360 Health Plan en el camino hacia su salud
Índice
Visitas a domicilio de Pivotal Health
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Descubra una experiencia inigualable en planes de salud Seguro médico diseñado pensando en usted
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Aproveche sus beneficios de farmacia
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4
Las primeras impresiones sí importan
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Tome el control de su salud
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Sobre su cobertura: Health insurance 101 Términos y detalles de su cobertura
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Facilitamos el cambio
8
Conozca la atención correcta para
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Declaraciones de políticas
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us necesidades
¿Tiene preguntas? Podemos ayudarle.
Comuníquese con Servicios para Miembros si tiene preguntas sobre sus beneficios y más. 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) De lunes a jueves, de 7:30 a. m. a 5:00 p. m. Viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.
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Creemos en proporcionar beneficios y opciones que superen las expectativas
RED DE ATENCIÓN COORDINADA
ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS DE FARMACIA
PROVEEDORES
PLAN DE SALUD
HOSPITALES
Se merece lo mejor Somos un plan de salud que se centra en sus necesidades y en su comunidad para estar a su altura.
Cobertura y atención coordinada y dirigida por médicos Nuestro método integrado se centra en la relación médico-paciente. Médicos de atención primaria, un equipo farmacéutico y un administrador de beneficios de farmacia, así como un plan de salud, colaboran en un único plan de apoyo a su salud y bienestar.
Visite Prevea360.com o llame al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) | 3
Seguro médico diseñado pensando en usted Necesitar atención nunca es fácil, pero encontrar la atención adecuada debería serlo.
Atención virtual de Prevea Estamos aquí para ayudarle a sentirse mejor rápidamente. Con Prevea Virtual Care*, puede recibir atención inmediata, en el horario que se acomode a usted, para las afecciones más comunes. No se necesita cita. Acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana para toda la familia. Los miembros pueden comunicarse con proveedores de Prevea Health de confianza con un cómodo acceso en línea. Visite Prevea360.com/RightCare para obtener más información.
Médicos listos para atenderlo • Más de 2000 médicos • Más de 100 clínicas de atención primaria • Más de 500 clínicas de atención de especialidades Además, tiene cobertura para emergencias en cualquier parte del mundo. Encuentre un proveedor en Prevea360.com/Doctors . • Sacred Heart Hospital , Eau Claire Además, su red tiene hospitales adicionales en todo el noreste y oeste de Wisconsin. En la contracubierta hay una lista de galardones. Hospitales de confianza Prevea360 Health Plan le da acceso a atención de alta calidad y una experiencia excepcional para el paciente en los siguientes hospitales de HSHS: • St. Vincent , Green Bay • St. Mary’s , Green Bay • St. Nicholas , Sheboygan • St. Joseph’s Hospital , Chippewa Falls
Muchas opciones de proveedores
Prevea360 Health Plan tiene una red integral de hospitales, médicos y especialistas en todo el noreste y oeste de Wisconsin. Nuestra área de servicio para HMO incluye los siguientes condados del noreste: Brown, Calumet, Door, Kewaunee, Manitowoc, Marinette, Menominee, Oconto, Outagamie, Shawano y Sheboygan. Encuentre una clínica cerca de usted en Prevea360.com/Location .
* Consulte su resumen de beneficios y cobertura para conocer los costos específicos de la atención virtual.
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Apoyo en la atención médica Prevea Care After Hours ** está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, siempre que tenga una pregunta de salud. Si no está seguro de si necesita ver a un médico, o si se pregunta si tiene un problema, comuníquese con un enfermero registrado con experiencia al 1 (888) 277-3832
Dependientes fuera del área de servicio ‡ Sus hijos pueden estar lejos de usted, pero sabemos que siempre piensa en ellos. Prevea360 tiene cobertura para sus dependientes (hasta los 26 años) que estén viviendo en otra comunidad, lejos en la universidad, o divirtiéndose en un viaje de aventura o intentando vivir de manera independiente fuera del estado. ¿Necesita cobertura para sus hijos? Obtenga más información y complete el formulario en Prevea360.com/OutOfArea . Autorización previa Prevea360 Health Plan debe autorizar determinados servicios médicos o consultas con proveedores antes de que podamos pagar una reclamación. Recuerde que cada vez que busque servicios con un proveedor fuera de la red, deberá obtener autorización previa.† Requerimos estas autorizaciones para que nuestro equipo de Asuntos Médicos pueda asegurarse de que usted esté recibiendo la atención adecuada. Visite Prevea360.com/PriorAuthorization para obtener más información.
(TTY: 711 ) o 1 (920) 496-4700 . Obtenga más información en Prevea360.com/CareAfterHours .
¿Está recibiendo tratamiento? Nuestros administradores de atención pueden responder preguntas sobre los servicios de atención médica y darle apoyo si actualmente se está sometiendo a un tratamiento, ya sea por necesidades complejas, condiciones médicas graves, salud mental o embarazo, mientras realiza la transición a Prevea360 Health Plan. También podrá disponer de ayuda en el traspaso de medicamentos con receta de su plan médico previo a Prevea360 Health Plan. Obtenga más información en Prevea360.com/CareManagement .
** Prevea Care After Hours está disponible únicamente para residentes de Wisconsin debido a reglamentaciones de las autorizaciones.
† Los miembros de HMO deberán obtener una autorización previa cada vez que soliciten servicios de un proveedor fuera de la red. Solo para miembros de PPO y POS: Si no se obtiene autorización previa o precertificación cuando se requiera, se puede aplicar una multa si se determina que su servicio es médicamente necesario. Si se determina que su servicio no es médicamente necesario, su reclamación puede ser denegada. ‡ La cobertura de dependientes fuera del área para atención que no sea de urgencia ni de emergencia se aplica únicamente a los planes para compañías más grandes (más de 51 empleados); consulte con el administrador de beneficios de su empleador si tiene preguntas.
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El estrés, la ansiedad y las condiciones crónicas pueden ocurrirle a cualquier persona en cualquier momento de su vida. Sea lo que sea lo que esté experimentando, no está solo. Tome el control de su salud
Servicios de salud y bienestar Dado que cada persona se encuentra en un
Charlas sobre educación de la salud de WellSaid tm Sesiones trimestrales de almuerzo y aprendizaje ofrecidas virtualmente, o en el centro, dirigidas por expertos locales de Prevea Health, programadas a su conveniencia y personalizadas para abordar las preguntas y necesidades de salud de los miembros. Reto anual de bienestar Prevea ofrece una amplia variedad de retos creativos de bienestar para sus miembros. Pueden participar de manera individual o en equipo. Prevea proporciona las herramientas de autoimplementación y el apoyo personal necesario para tener éxito.
camino diferente hacia el bienestar, los programas personalizados son la mejor solución para satisfacer sus necesidades específicas. Lo especialistas en salud y bienestar de Prevea se comprometen a ayudarle a adoptar un estilo de vida saludable que apoye sus objetivos de bienestar y logre el éxito a largo plazo. Especialista en salud y bienestar* dedicado a usted: • Profesional del bienestar formado para identificar objetivos SMART, determinar cambios en la salud o el estilo de vida y establecer un plan para lograr los máximos resultados. • Un miembro activo de su comité de bienestar. Asisten a reuniones y ayudan a crear planes de acción para la mejora de la salud y el compromiso del personal, en consonancia con su misión y objetivos**. • Proporcionan asesoramiento sobre bienestar personal y servicios de Atención integral que puedan ayudar a alcanzar objetivos de bienestar a corto y largo plazo para una salud y felicidad óptimas. • Apoyan a los miembros a través de las numerosas variables a las que se enfrentan para equilibrar el trabajo, la vida y la salud.
* Los servicios de especialistas en salud y bienestar solo están disponibles para empleadores de grupos grandes. ** L os objetivos pueden incluir, entre otros, el control de enfermedades crónicas como la prediabetes y el colesterol alto, el acondicionamiento físico, el cese de la nicotina, la nutrición, el control del estrés y la pérdida de peso.
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Prevea360.com/Wellness Para obtener más información, visite:
Otros programas de bienestar
Recursos y recompensas que lo ayudan a lograr sus objetivos de salud y bienestar.
Evaluación de salud de WebMD Según los resultados de su cuestionario individual, WebMD le da recomendaciones de salud y una variedad de herramientas interactivas de autocontrol según sus necesidades de salud y bienestar. Comience hoy mismo en Prevea360.com/LivingHealthy . Salud mental El estrés, la ansiedad y la depresión pueden ocurrirle a cualquier persona en cualquier momento de su vida. Nadie está exento. Sepa que, sea cual sea la etapa de la vida y el estrés que esté experimentando, no está solo. Centrado en un enfoque holístico para su bienestar, Prevea360 Health Plan se centra en usted y le da los beneficios y el apoyo que necesita. Visite Prevea360.com/MentalHealth para acceder a nuestros recursos. Planificación anticipada de la atención Una de las situaciones más desafiantes es tomar decisiones de atención médica para personas que no pueden tomar decisiones por sí mismas. La planificación anticipada de la atención le permite tomar el control de sus decisiones de atención médica, asegurándose de que se conozcan sus deseos sobre el tratamiento médico. Proporcione tranquilidad a sus seres queridos y a usted mismo. Podemos ayudarle a comenzar hoy mismo en Prevea360.com/Acp .
Portal Living Healthy de WebMD Encuentre las herramientas que necesita para alcanzar sus objetivos de bienestar. A través de nuestra asociación con WebMD One, puede crear una experiencia de salud personalizada para ayudarlo en su viaje de salud personal. Con miles de recursos como desafíos de bienestar interactivos mensuales, videos de bienestar y ejercicio, podcasts de salud mental y recursos nutricionales. Comience ahora en Prevea360.com/LivingHealthy .
Escanee el código QR para descargar la aplicación “Wellness At Your Side” para contar con Living Healthy en cualquier lugar.
Recompensas de Living Healthy ¡La prevención o detección temprana de enfermedades comunes es la mejor manera de estar más saludable y ganar hasta $150 en recompensas! * Hay muchos servicios preventivos y de detección comunes que han demostrado mejorar la salud y es importante consultar con su proveedor de atención primaria para determinar qué pruebas son adecuadas para usted, según sus historial médico y familiar. ¡Gane puntos y dinero por cuidarse! Visite Prevea360.com/LivingHealthy para acceder a sus recursos y comience su evaluación de salud hoy mismo. Recursos de bienestar Ofrecemos muchos programas y herramientas que se centran en hacer que una vida saludable sea alcanzable y divertida. Consulte nuestro calendario de eventos de bienestar para ver los eventos en vivo, descargue un paquete de atención de bienestar y vea videos de bienestar a pedido simplemente visitando Prevea360.com/Wellness .
* Solo los miembros de Prevea360 Health Plan mayores de 18 años son elegibles para recibir recompensas de Living Healthy. Consulte con el administrador de su plan para conocer las ofertas de recompensas específicas de su plan. Los hijos adultos con cobertura (mayores de 18 años) pueden ganar hasta $100 por año. Visite Prevea360.com/LivingHealthy para obtener información.
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Facilitamos el cambio
Ayudamos con todo, desde la transferencia de expedientes médicos hasta la selección de un nuevo proveedor de atención primaria. Nuestra máxima prioridad es ofrecerle una transición fácil y sin contratiempos.
Un defensor del paciente a su lado* Nuestro equipo local de atención y defensores
del paciente le ayudarán a recorrer su viaje de atención médica con conexión, apoyo y educación. Facilitan su transición al sistema Prevea
Health transfiriendo sus expedientes médicos, ayudándole a configurar su cuenta MyPrevea, a ponerse en contacto con proveedores o establecer un proveedor de atención primaria y programar citas para cerrar brechas en la atención. Para comunicarse con su Defensor del paciente, llame al 1 (920) 272-3550 (TTY: 711 ) o al 1 (920) 272-3540 (TTY: 711 ), o envíe un correo electrónico a: PatientAdvocate@Prevea.com .
* Los empleados federales, de ASO y ETF deben comunicarse con Servicios para Miembros al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) para obtener asistencia sobre la incorporación de miembros.
Cuenta de miembro Visite Prevea360.com/Login y use su número de miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación para activar su cuenta. • Vea la información del plan de seguro • Pida tarjetas de identificación de miembro o descargue una copia digital • Cambie su clínica de atención primaria • Revise la información de reclamaciones anteriores y más
MyPrevea MyPrevea.com le permite enviar mensajes seguros al consultorio de su médico y ver sus registros médicos desde la comodidad de su hogar, con su dispositivo móvil. Al crear su perfil de miembro, tendrá acceso en cualquier momento a sus reclamaciones de reembolso, presupuestos y documentación. Obtenga más información en MyPrevea.com .
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¿No sabe qué tipo de atención necesita?
Conozca la atención correcta para sus necesidades Conocer sus opciones de atención antes de necesitarla es bueno para su salud y puede ahorrarle dinero. Ofrecemos una variedad de opciones de atención que se adaptan a sus necesidades y horarios.
Llame al 1 (888) 277-3832 (TTY: 711 ) en cualquier momento para hablar con un enfermero registrado, que está listo para ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.
Para conocer las opciones de atención virtual, visite Prevea360.com/RightCare .
La atención adecuada para sus necesidades Conocer sus opciones de atención antes de necesitarlas le ahorra tiempo y dinero
Atención médica virtual
Atención primaria
Atención de urgencia
Atención de emergencia
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¿Se presentó una enfermedad o lesión potencialmente mortal? Diríjase a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, lesión en la cabeza, dolor intenso.
¿La clínica de atención primaria está llena o cerrada? Visite el centro de atención de urgencia más cercano. Cuando su clínica habitual está llena o cerrada y necesita atención inmediata para un resfriado, gripe, sarpullido o esguinces.
¿Desea ver a su proveedor para recibir atención? Programe una cita en su clínica de atención primaria. Las citas en el mismo día generalmente están disponibles. Tratamientos en persona y chequeos anuales.
¿Demasiado enfermo como para no poder conducir para ir a ver al médico? Complete un diagnóstico escrito, tratamiento y una receta. Resfrío/gripe, alergias, piojos, etc. cuestionario en línea, reciba un
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1 (888) 688-4746 (TTY: 711 ) Programe a través de la aplicación o llame al siguiente número:
Visitas a domicilio de Pivotal Health
Programe visitas a domicilio, al consultorio o a cualquier otro lugar conveniente y un proveedor de Pivotal Health acudirá a usted.
Atención médica directamente a su puerta* Programe una cita a través de la innovadora aplicación móvil de Pivotal Health disponible para iOS y Android. La aplicación le permite al programar citas fácilmente, administrar la facturación y el seguro, y acceder a resúmenes posteriores a la visita. Puede recibir atención por: • Evaluaciones presenciales • Gripe, estreptococo y VRS • Extracciones de sangre para análisis de laboratorio • Hidratación y medicación intravenosa • Cuidado de heridas y puntos • Vacunas e inyecciones
• Radiografías y ecografías • Manejo de medicamentos
* El servicio solo está disponible para miembros en el área de servicio del noreste de Wisconsin.
Programe su cita a través de la aplicación o llame al 1 (888) 688-4746 (TTY: 711 ) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. y sábados y domingos, de 10 a. m. a 7 p. m.
GET IT ON
Visite Prevea360.com o llame al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) | 11
Prevea360.com/PharmacyBenefits Para obtener más información, visite:
Aproveche sus beneficios de farmacia Hemos creado un paquete de beneficios de farmacia que brinda conveniencia y aumenta el acceso a más medicamentos a costos más bajos.
$6 para 6 meses de suministro Nuestro programa de $6 para 6 meses de suministro ayuda a los miembros con condiciones como diabetes, presión arterial alta, trastornos del estado de ánimo y salud ósea a obtener un suministro de 6 meses de ciertos medicamentos genéricos por $6 cuando usan las farmacias minoristas de Costco (minorista: no se necesita membresía de Costco). Consulte la lista de medicamentos en Prevea360.com/PharmacySavings . Servicios de atención de farmacia Comprender qué medicamentos están cubiertos o cuándo se necesita una autorización previa puede resultar abrumador sin la ayuda de un experto. Al igual que un guía ayuda a encontrar los mejores lugares para explorar, nuestro guía de farmacia le ayuda a navegar por sus beneficios, ayuda a incorporar nuevos miembros y aborda necesidades más complejas relacionadas con la farmacia. Encuentre las respuestas que necesita para aprovechar al máximo sus beneficios de farmacia. Una mejor experiencia de farmacia comienza en Prevea360.com/PharmacyBenefits .
Programa de medicamentos genéricos de mantenimiento de 90 días† Al dar suministros de medicamentos de mantenimiento para 90 días, gasta menos y obtiene más de los medicamentos que necesita. Los costos compartidos del miembro para los surtidos de 90 días* son: • 2 veces su copago para todos los medicamentos de nivel 1 y nivel 2, por medio de una de nuestras farmacias de pedidos por correo • 2.5 veces su copago por los medicamentos genéricos de mantenimiento de nivel 1 y nivel 2 en farmacias minoristas • Nivel 3 a 3 veces su copago (por correo y farmacia minorista) • El nivel 4 no es elegible para un suministro de 90 días Medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos tienen el mismo principio activo que los medicamentos de marca. Son seguros y eficaces, pero son mucho menos costosos. Su farmacéutico puede encontrar programas de cupones de fabricantes disponibles para medicamentos especializados de alto costo o su médico puede recomendarle genéricos a un costo más bajo.
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$0 para suministros preferidos para diabéticos ** El costo no debería ser una barrera para controlar su diabetes. Es por eso que todos los formularios incluyen suministros preferidos para diabéticos, como jeringas, lancetas y agujas para bolígrafos, a $0 para miembros de grupos grandes y pequeños. De esta manera, puede concentrarse en mantenerse saludable, no en el costo de lograrlo.
$35 de límite de costo compartido en insulina preferida††
Costos más bajos en el medicamento para la diabetes que necesita. Acceda a su formulario para obtener la lista más actualizada de insulinas.
† L os beneficios están disponibles solo para planes de grupos grandes (más de 51 empleados). †† B eneficio disponible para planes de grupos pequeños que cumplen con ACA. Todos los miembros de grupos pequeños que cumplan con ACA, incluidos los planes médicos con deducible alto (High Deductible Health Plans, HDHP), no pagarán más de $35 al mes por la insulina preferida. * Los miembros con beneficios de farmacia de nivel 1 o nivel 2 con coseguro recibirán una factura por el monto completo del coseguro. ** E l beneficio está disponible para planes de grupos grandes (más de 51 empleados) y para planes de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) que cumplen con ACA.
Lista de medicamentos preventivos†
Ahora más medicamentos están cubiertos a $0 para miembros de grupos grandes, lo que le ayuda a administrar los costos de los medicamentos. Los medicamentos de la lista de medicamentos preventivos incluyen: • Medicamentos de salud mental preferidos • Medicamentos para la diabetes de marca preferida • Insulina preferida • Soluciones preferidas para inhaladores y nebulizadores Para consultar la lista más actualizada de los medicamentos preventivos a $0, visite Prevea360.com/PharmacyBenefits o verifique el Centro de Documentos para Miembros en Prevea360.com .
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Prevea360.com/NewMember Para obtener más información, visite:
Las primeras impresiones sí importan
Entendemos que puede ser abrumador cambiar de seguro y de proveedores. Para lograr una transición sin problemas, esto es lo que puede esperar de nosotros.
Qué puede esperar:
Obtendrá información sobre sus beneficios
Complete y envíe su solicitud de inscripción
Le enviamos sus tarjetas de identificación de miembro nuevo por correo
Le enviamos su manual para miembros por correo
Se activa su plan
Defensor de atención al paciente Recursos locales que comprenden el sistema de atención médica y su recorrido. Nuestros defensores de atención al paciente y nuestro equipo de atención ayudan a facilitar el traslado, desde la transferencia de expedientes médicos y la configuración de MyPrevea hasta el cierre de brechas en la atención. Para comunicarse con su defensor de la atención al paciente, llame al 1 (920) 272-3550 (TTY: 711 ) o al 1 (920) 272-3540 (TTY: 711 ), o envíe un correo electrónico a: PatientAdvocate@Prevea.com . Manual para miembros nuevos Durante el proceso de inscripción, le enviaremos por correo un Manual para miembros nuevos, en el que se le dará información de su nuevo plan y su nuevo socio en materia médica, Prevea360 Health Plan. El manual: • Le dará información sobre dónde encontrar documentos importantes para miembros • Le explicará a dónde acudir para recibir atención primaria, de urgencia y de emergencia • Definirá términos frecuentes del seguro y mucho más
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Health insurance documents 101: Los siguientes cuatro documentos son importantes para usted como miembro. Incluyen:
1 Su certificado de miembro Esta es información detallada que explica cómo funciona su plan y qué beneficios médicos tiene. Encontrará información como derechos de los paciente, limitaciones y exclusiones de beneficios, requisitos de costos compartidos y requisitos de autorización previa.
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Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) Un SBC es una instantánea de los costos, beneficios, servicios de atención médica cubiertos y otras características de
Prevea360 Health Plan. También explica nuestras características únicas, como las reglas de costos compartidos, e incluye límites significativos y excepciones a la cobertura en términos fáciles de entender.
3 Resumen de cobertura
4 Programa de beneficios Este documento enumera los servicios y tratamientos cubiertos por su plan de salud y sus cargos asociados. Es importante leer detenidamente el programa de beneficios y comunicarse con el Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas.
específica del empleador Este resumen es específico para la información de cobertura de su compañía y se incluye con este paquete. También puede solicitar al administrador de su plan o especialista en beneficios la información específica sobre sus beneficios y cobertura.
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Llame a nuestro Centro de Atención al Cliente al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) ¿Tiene preguntas sobre los servicios de atención médica?
Sobre su cobertura: Health insurance 101
Nuestro objetivo es ayudarle a comprender su seguro médico, su cobertura y sus responsabilidades financieras.
Compartir el costo de la atención médica Su póliza puede usar un sistema de costos compartidos que puede incluir un copago, un coseguro, un deducible o una combinación de los tres.*
1 Deducible
Cada vez que reciba servicios médicos, pagará la factura por estos servicios hasta cierto monto. Este monto es su deducible, que es lo que debe pagar por los servicios de atención médica cubiertos cada año antes de que comencemos a pagar. Coseguro † Una vez que haya pagado el monto del deducible, su seguro comenzará a dividirse el costo de otros servicios médicos con usted. Esto se conoce como coseguro, donde usted solo paga un porcentaje o parte del costo total de los servicios y nosotros pagaremos el resto. Límite de deducible y coseguro Hay un límite en dólares para la cantidad que pagará por su deducible y coseguro. Copagos Un copago es una cantidad fija en dólares, que usted paga al momento de recibir servicios médicos (por cuestiones como una visita al consultorio) y recetas. Todos sus copagos se suman a cuenta de su total Hay un límite en dólares para todos sus costos compartidos. Llega a este monto por medio de su deducible, más su coseguro y más sus copagos. Una vez que se alcanza este límite, no pagará nada por los cargos médicos cubiertos posteriores durante el resto del año de su póliza. máximo de gastos de bolsillo. Máximo de gastos de bolsillo
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3
2
1
3
* No todos los términos de costos compartidos listados aquí se aplican a todos los miembros. Consulte su Certificado de miembro para comprender qué se aplica a su caso. El copago médico de Smart Plan se aplica al máximo de gastos de bolsillo, que es la cantidad que usted debe pagar por el costo cubierto de su atención médica. El monto máximo de gastos de bolsillo se calcula sobre la base del año contratado o un año calendario. Para los miembros con Smart Plan PPO y POS, se aplican coseguros y copagos. † El coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio de atención médica cubierto. Se calcula como un porcentaje de la cantidad aprobada para el servicio.
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Beneficios médicos esenciales Definidos como las 10 categorías de beneficios frecuentes que se consideran esenciales**, estos beneficios de salud esenciales no pueden estar sujetos a un límite en dólares, ya sea anual o de por vida. Según el tipo de plan que haya contratado, es posible que los servicios relacionados con beneficios de salud esenciales exijan costos compartidos en forma de copagos, coseguros y deducibles. Estos incluyen: • Servicios de prevención*, de bienestar y de manejo de enfermedades • Atención de emergencia • Hospitalización • Atención ambulatoria • Servicios de maternidad y para recién nacidos • Cobertura de medicamentos recetados
Servicios de atención preventiva En el centro de nuestra atención preventiva, se encuentra una filosofía de atención holística con la cual obtendrá el apoyo necesario para mantenerse saludable y disfrutar de la vida. Proporcionamos los siguientes servicios preventivos sin copagos, coseguros ni deducibles:* • Visita preventiva anual en el consultorio, que incluye servicios importantes de prevención • Exámenes de detección de cáncer de mama, cuello uterino y colon • Análisis del colesterol • Vacunas de rutina para adultos y niños • Y más servicios Visite Prevea360.com/PreventiveCare o llame al centro de atención al cliente al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) para obtener una lista completa de los servicios de prevención con cobertura.
• Servicios pediátricos† • Servicios de laboratorio
• Servicios de habilitación y rehabilitación • Servicios de salud mental y para abuso de sustancias, incluidos tratamientos de salud mental
Consulte nuestro glosario de términos frecuentes en Prevea360.com/InsuranceTerms
* No se aplican responsabilidades de costos compartidos cuando un proveedor dentro de la red presta los servicios y cuando se cumplen todos los criterios de servicios de prevención. Visite Prevea360.com/PreventiveCare para obtener una lista completa de los servicios de prevención con cobertura. ** Todos los planes de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) cubren los beneficios médicos esenciales. Sin embargo, si usted trabaja para una compañía más grande (de más de 51 empleados), sus beneficios pueden variar. Comuníquese con su administrador de beneficios, su departamento de Recursos Humanos o de Beneficios para obtener más información sobre su cobertura específica. † Prevea360 Health Plan no ofrece servicios dentales pediátricos. Esta cobertura está disponible en el Mercado de Seguros Médicos ( Healthcare.gov ) y se puede comprar como un producto independiente. Si quiere comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios dentales independiente, comuníquese con su administrador de beneficios o con el Mercado de Seguros.
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Declaraciones de políticas
Protección de su información médica
Declaración de equidad en salud Prevea360 Health Plan está comprometido con la equidad en salud, lo que sostiene que ninguna persona se vea desfavorecida para alcanzar su potencial como consecuencia de barreras. Tenemos en cuenta las muchas características que hacen únicas a las personas, como la raza, la etnia, el género, la orientación sexual, las capacidades, la edad, la situación socioeconómica o la condición de veterano, porque cualquiera de estas diferencias puede ser la base de disparidades en el acceso a la atención médica, la experiencia y los resultados. El grupo de trabajo está compuesto por personas de toda la compañía y de todos los niveles. Los principios y compromisos que guían nuestro trabajo en materia de equidad en salud se alinean con cuatro áreas de interés: • Liderazgo y toma de decisiones: Buscaremos la diversidad en nuestra representación y compromiso para guiar nuestro trabajo y toma de decisiones en todos los niveles de Medica, incluidas las actividades de nuestros grupos de trabajo y liderazgo, y en nuestra toma de decisiones, desarrollo de políticas y programas. • Prácticas en materia de datos: Ampliaremos nuestros esfuerzos de recopilación de datos, cuando corresponda, para guiar las intervenciones necesarias en materia de equidad en salud y para evaluar nuestros esfuerzos de reducción de las disparidades en salud. • Políticas y procedimientos: Examinaremos nuestras políticas con una perspectiva de equidad y haremos los cambios necesarios para fomentar la equidad, reducir las disparidades en salud y eliminar las barreras o los efectos no deseados en los grupos históricamente infrarrepresentados o marginados. • Acceso y resultados: Revisaremos y desarrollaremos políticas y modelos de atención que mejoren el acceso a la atención y a los recursos comunitarios que satisfagan las diversas necesidades y preferencias sociales relacionadas con la salud de nuestros miembros.
Declaración de privacidad y confidencialidad Prevea360 Health Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su información médica y financiera personal (en conjunto, “información personal no pública”) y a proporcionarle una notificación por escrito de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con dicha información. Visite Prevea360.com/Privacy o llame al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) para solicitar una copia. Autorización previa Prevea360 Health Plan debe autorizar determinados servicios médicos o consultas con proveedores antes de que podamos pagar una reclamación. Una regla que debe recordaro es que, cada vez que busque los servicios de un proveedor fuera de la red, deberá obtener una autorización previa.* Requerimos estas autorizaciones para que nuestro equipo de Asuntos Médicos pueda asegurarse de que usted reciba la atención adecuada. Visite Prevea360.com/PriorAuthorization para obtener más información. Limitaciones y exclusiones generales Todos los beneficios están sujetos a limitaciones y exclusiones que se describen en su Programa de beneficios y en su certificado de miembro. La siguiente lista no es excluyente y puede variar según su póliza. Para obtener una lista completa, consulte su certificado de miembro. * Los miembros de HMO deberán obtener una autorización previa cada vez que busquen servicios de un proveedor fuera de la red. Solo para miembros de PPO y POS: Si no se obtiene autorización previa o precertificación cuando se requiera, se puede aplicar una multa si se determina que su servicio es médicamente necesario. Si se determina que su servicio no es médicamente necesario, su reclamación puede ser denegada.
Visite Prevea360.com o llame al 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) | 19
¿Tiene preguntas? Podemos ayudarle. Llámenos sin costo al: 1 (877) 230-7555 (TTY: 711 ) De lunes a jueves, de 7:30 a. m. a 5:00 p. m. Viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
Hospital and Health System Awards HSHS St. Mary’s Hospital Medical Center: • Nombrado uno de los 100 mejores hospitales de la nación designado como centro de maternidad adecuado cómodo y seguro para los bebés • Guardian of Excellence Award® por lograr y mantener la excelencia en la calidad clínica – Press Ganey • Acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias • Premio Partner for Change Award; Practice Greenhealth • Premio Greening of the OR Award; Practice Greenhealth HSHS St. Vincent Hospital: • Acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias • El primer y único hospital infantil exclusivo de Green Bay y un centro de traumatología de nivel II • Centro integral certificado de derrames cerebrales • Premio Greenhealth Emerald Award; Practice Greenhealth • Premio Greening of the OR Award; Practice Greenhealth HSHS St. Vincent Hospital Cancer Centers: • Acreditado por la Comisión del Cáncer por más de 55 años • Reconocido como un Programa de Cáncer de Red Integrada: el nivel más alto de acreditación posible para un hospital que no es docente HSHS St. Clare Memorial Hospital: • Guardian of Excellence Award® por lograr y mantener la excelencia en la calidad clínica – Press Ganey
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