FAGARTIKKEL Obstruktiv søvnapné
snorker de fleste med obstruktiv søv- napné, men langt fra alle som snorker har obstruktiv søvnapné. Snorking synes ikke bare å være relatert til obstruktiv søvnapné, men bidrar også kausalt ved at nerven til luftveisdila- tatorene skades og ved ledsagende ødem i uvula. Fenotyper av obstruktiv søvnapné Obstruktiv søvnapné er en heterogen lidelse. Minst fire ulike faktorer synes å være sentrale: luftveienes lukkingstendens (faktor 1), respons fra musklene som åpner øvre luftvei- er (faktor 2), tidlig cerebral aktive- ringstendens (arousal) ved episoder med redusert respirasjon (faktor 3), ustabil kontroll av ventilasjonen (fak- tor 4). For den enkelte pasient vil patogene- sen (læren om de sykelige prosessene som sykdomsårsakene setter i gang i organismen) som oftest være sammensatt, men inndeling i klinisk- fysiologiske undergrupper (fenoty- ping) kan være nyttig for å sortere ut hvilke mekanismer som er viktigst. Luftveienes lukkingsstendens og muskelrespons Luft suges inn i luftveiene som følge av at respirasjonsbevegelsene lager et undertrykk. Ved hvilket trykk øvre luftveier lukker seg (pcrit), er sen- tralt. Luftveier som lukker seg ved positive, nøytrale eller lette negative trykk, er assosiert med alvorlig obstruktiv søvnapné (5). Hos dem med luftveier som først lukker seg ved trykk under – 2 cm H2O, vil fak- tor 2, faktor 3 og faktor 4 i større grad avgjøre fenotypen. Å måle pcrit og muskelrespons som uttrykk for luftveienes lukkingsten- dens er ressurskrevende. Et aktuelt alternativ ved behandlingsresistent obstruktiv søvnapné kan være endo- skopi i lett narkose, hvor man obser- verer de øvre luftveienes form og diameter under pusting. For å opp- rettholde luftstrømmen gjennom trange partier må hastigheten opp. Da
øker også undertrykket og tendensen til lukking av øvre luftveier (Bernoullis lov). Menn har mer parafaryngealt bløtvev (fett, muskler), noe som gjør luft- veiene trangere. Tonsillhypertrofi kan også medvirke til obstruktiv søvnap- né. Barn som vokser opp som munn- pustere, har trolig økt risiko for å få mindre kjever. Små kjever gjør at den ventrale øvre luftveisveggen forsky- ves bakover slik at passasjen blir trangere. I tillegg bidrar munnpusting trolig til sykdommens alvorlighets- grad. En «aktivering» (arousal) er en kort- varig sentralnervøs kortikal aktive- ring uten atferdsmessig oppvåkning og er definert fenomenologisk av American Academy of Sleep Medicine (AASM) som en plutselig frekvensøkning i EEG av mer enn tre sekunders varighet. Aktivering kan forekomme uten erkjennbar årsak eller være assosiert med episoder med redusert respirasjon og kan bru- kes som et mål på «søvnfragmente- ring». Hos voksne er aktiveringsevnen under søvn antakelig mindre avgjø- rende for å kunne gjenoppta normal respirasjon etter apné (stopp i respi- rasjonen) eller hypopné (redusert respirasjon) fordi mange respiratoris- ke episoder hos voksne avsluttes før eller uten erkjennbar aktivering. Aktivering som starter før episoden med redusert respirasjon er avsluttet, antyder sterk aktiveringstendens og økt tendens til «søvnfragmentering» som følge av respirasjonsforstyr- relsen. Overdreven ventilasjon etter en respiratorisk episode (overventila- sjonsrespons) kan gi hypokapni og forbigående redusert respirasjon. Varierende respirasjon kan disponere for nye episoder med luftveislukking. En sterk aktiveringstendens kan synes å være relatert til overventila- sjonsrespons. Men ikke alle måter å Aktiveringsterskel og overventilasjon
Obstruktiv søvnapné er en meget sammensatt lidelse. Diagnostikk og patofysiologi (læren om de endringer som inntrer i kroppens funksjoner (fysiologi) ved sykdom) varierer, mens behandlingstiltakene har vært mer ensartet – i form av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) via en maske for å holde øvre luftveier åpne. En dypere forståelse av patofy- siologien hos den enkelte vil kunne gi bedre tilpasset og mer effektiv behandling. Vi vil her oppsummere nyere kunnskap og mulige behand- lingsmessige konsekvenser. Diagnosen obstruktiv søvnapné stilles ofte først etter flere år med symptomer. Nattlige symptomer som snorking og pustestopp under søvn observeres som regel av pasientens sengepartner, mens redusert dagtids- funksjon grunnet søvnighet eller utmattelse kan være hovedproblemet for pasienten. «Bare snorking» og uttalt obstruktiv søvnapné er ytter- punkter på en kontinuerlig skala for søvnrelaterte obstruktive respira- sjonsforstyrrelser, men kvantitative snorkedata rapporteres sjelden etter en søvnundersøkelse. Snorking er svært vanlig, men også noe vanskelig å kvantitere. Øvre luft- veismotstandssyndrom (upper airway resistance syndrome, UARS) er en omdiskutert mellomtilstand som i 3. utgave av International Classification of Sleep Disorders er lagt inn under obstruktiv søvnapné. Patofysiologi Snorking Muskelaktiviteten som i våken til- stand holder luftveiene åpne, reduse- res under søvn. Dette bidrar til at snorking er svært vanlig. Derfor M. Engstrøm, K.K. Breiske. H. Hrubos-Strøm, S. Arrestad, T. Sand. Fra Legeforeningens tidsskrift 2015
18
SOMNUS NR 1 - 2016
Made with FlippingBook - professional solution for displaying marketing and sales documents online