HODGES UNIVERSITY NURSING PROGRAM INCIDENT/EXPOSURE FORM
Student Name: ______________________________SID#: ______________ Class/Clinic Location: _____________________________ Time of injury/exposure:
Injury/Exposure: Date Reported:
Time Reported: **If the above dates/times conflict, explain why: (may attach paper)
Was there a witness to the incident/accident? YES NO If yes, print name, title/position:
Describe type/location of injury/exposure: ��������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������
Describe the specifics of the ci cumstances leading up the incident/accident exposure (add additional pages if necessary): �������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� If the incident/accident involved exposure to blood or body fluids, describe p ocedure being performed: ����������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� Protective equipment utilized:�������������������������������������������������������� Exposure type (sharp device, etc . ) and amount of fluid material involved:�������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������
54
Nursing Program
Made with FlippingBook Ebook Creator