Condition of skin (intact, chapped, abraded) of student: ���������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������
Exposure source information: �������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������
Was a hospital incident report filled out? YES NO
If es, report #����������������������
Describe follow-up treatment rendered: (e . g . , examination by physician, post exposure prophylaxis, etc:������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������
Number of additional pages added to this report:����������������������������������������
I attest that the above information is correct .
Print Name of Student
_________________
Signature of Student
Date
Print Name of Clinical Instructor and Title
_________________
Signature of Clinical Instructor
Date
Print Name of DON
_________________
Signature of DON
Date
55
Hodges University Student Handbook
Made with FlippingBook Ebook Creator