Nota de Tapa: Hacia el fin de la pandemia por el VIH: ¿una meta alcanzable? / Editorial: Una nueva forma de comunicarnos / Institucional: Helios Salud, un modelo de atención en infectología / Premios: Premios a la Calidad / Avances: Diez hechos importantes para recordar sobre el VIH / Investigación: COVID-19 en personas que viven con el VIH / Prevención: Vacunas contra la COVID-19 /Entrevista a Ignacio Maglio: El derecho a la intimidad prevalece en cualquier ámbito / Reflexiones: El médico como maestro.
El fin del VIH
Revista Helios Salud | Diciembre 2021 | Nro. 1
Hacia el fin de la pandemia por el VIH: ¿una meta alcanzable? Tenemos las herramientas y el conocimiento para terminar con ella, pero solo lo lograremos si toda la sociedad se compromete.
EDITORIAL Una nueva forma de comunicarnos / INSTITUCIONAL I Helios Salud, un modelo de atención en infectología / INSTITUCIONAL II Premios a la calidad / AVANCES Diez hechos importantes para recordar sobre el VIH / INVESTIGACIÓN COVID-19 en personas que viven con el VIH / PREVENCIÓN Vacunas contra la COVID-19 / ENTREVISTA A IGNACIO MAGLIO El derecho a la intimidad prevalece en cualquier ámbito / REFLEXIONES El médico como maestro
Sumario 2 EDITORIAL Una nueva forma de comunicarnos 4 INSTITUCIONAL I Helios Salud, un modelo de atención en infectología 1 0 INSTITUCIONAL II Premios a la calidad 1 2 ACTUALIDAD Hacia el fin de la pandemia por el VIH: ¿una meta alcanzable? 1 6 AVANCES Diez hechos importantes para recordar sobre el VIH 2 2 INVESTIGACIÓN COVID-19 en personas que viven con el VIH: hallazgos del equipo médico de Helios Salud 2 6 PREVENCIÓN Vacunas contra la COVID-19 3 0 ENTREVISTA A IGNACIO MAGLIO El derecho a la intimidad prevalece en cualquier ámbito 3 4 REFLEXIONES El médico como maestro Staff Idea y dirección Dr. Daniel Stamboulian Dra. Isabel Cassetti Coordinación general Marta García Alejandro Cambours Coordinación comercial Cecilia Fragata Edición periodística Soledad Llarrull Diseño Luciano Fresia Escriben en este número Lic. Luciano Fresia Lic. Soledad Llarrull Dr. Edgardo Bottaro Dra. Isabel Cassetti Dr. Diego Cecchini Dra. Fernanda Rombini Dr. Daniel Stamboulian Sra. Cristina Stamboulian Dra. Hebe Vázquez
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Una nueva forma de comunicarnos Dr. Daniel Stamboulian Estamos felices de llegar a ustedes por medio de la nueva Revist@ Helios Salud . Acorde al tiempo en que vivimos, decidimos lanzarla en formato digital para que la reciban cada vez más personas en la ciudad de Buenos Aires, donde se ubican nuestras sedes, pero también en las provincias argen- tinas. De este modo, será un canal para informar sobre temas relacionados con el VIH/sida y el cuidado de la salud, y para que profesionales de todo el país y quienes viven con el VIH conozcan nuestros servicios y puedan contactarnos si lo desean o necesitan. Pensamos nuestra revista con dos números al año. En este, el primero, podrán conocer nuestra historia, cómo trabajamos y por qué somos el principal centro argentino espe- cializado en VIH, hepatitis virales e infec- ciones de transmisión sexual. Nos hemos esforzado siempre por llevar a cabo nuestra tarea con humanidad, compromiso y máxima calidad en la atención; por eso, nos gratifica y enorgullece haber recibido impor - tantes premios que avalan nuestra tarea y que compartimos con ustedes en la segun- da nota. El panorama ha cambiado muchísimo desde el inicio de la pandemia causada por el VIH. Tan así es que hoy creemos posible ponerle fin, como leerán en el tercer artículo. A continuación, recordamos diez avances clave para que la calidad de vida con el VIH sea ahora comparable a la de personas que no contrajeron la infección y para disminuir la transmisión en la comunidad. Este sigue siendo un gran desaf ío, sumado a que más personas conozcan su diagnóstico y a la COVID-19. Nos queda mucho por aprender
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Ríe. Perdona y perdónate. Alienta y sonríe a tu hijo. Haz un favor, ayuda a una persona anciana. Termina un proyecto. Permítete equivocarte. Mira una flor con atención. Aprende algo que siempre deseaste. Haz una lista de las cosas que haces bien. Diles a las personas amadas cuanto las quieres. Piensa en lo que tienes. Agradece.
sobre cómo ha impactado en las personas con VIH, y en Helios Salud ya pusimos en marcha una investigación con importantes resultados, que presentamos en el quinto artículo. Luego, repasamos qué vacunas existen contra la COVID-19 y cómo pueden beneficiarse de ellas quienes viven con el VIH. Finalmente, conversamos sobre sus derechos con Ignacio Maglio, abogado experto en el tema, para contribuir a que más gente los conozca, respete y haga valer. Parte de ustedes habrá recibido esta revista durante nuestro evento institucional en ocasión del Día Mundial del Sida, que se conmemora el 1 de diciembre. Así se va cerrando el ciclo de nuestras actividades de 2021, a la vez que se abre otro, el de esta publicación y el de prepararnos para un nuevo año. Les proponemos tener presentes algunas reflexiones que podrían ayudarnos a transitar el 2022 con más bienestar. Ese será, junto con la salud, nuestro deseo para ustedes a la hora de brindar.
CAM DOCTOR
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Helios Salud, un modelo de atención en infectología Conocé cómo trabajamos y por qué somos el principal centro argentino especializado en VIH, hepatitis virales e infecciones de transmisión sexual.
Luciano Fresia
En 1997 creamos Helios Salud con un con- cepto disruptivo e innovador en aquel mo- mento: la atención integral de las personas que viven con el virus de la inmunodeficien - cia humana (VIH). Desde entonces, hemos avanzado mucho transformando un diag- nóstico que a principios de los noventa era una sentencia de muerte en una infección crónica. Esto significa que, si se recibe el tratamiento adecuado, es posible llevar una vida de calidad comparable a la de quienes no viven con el VIH. Incluso, ahora sabemos que una persona con carga viral indetect- able no transmite el virus por vía sexual. Sin embargo, a pesar de estos avances científi - cos, vivir con el VIH sigue siendo motivo de discriminación y estigma; por lo tanto, es muy frecuente que se mantenga en secreto, aun con la familia o las amistades. En Helios Salud detectamos que las perso- nas que viven con el VIH necesitaban una atención acorde con sus circunstancias particulares. Antes del abordaje integral, tenían que deambular por el sistema de salud para acceder a, por ejemplo, turnos médicos, pruebas de laboratorio, orientación psicológica, asistencia social y retiro de medicación en distintas farmacias. Cada vez que se presentaban ante un profesional de
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la salud, por la falta de una historia clínica integrada, estaban obligadas a repetir su historia, y ni hablar de las demoras en la asignación de turnos. Nuestro modelo de atención integral resolvió estas dificultades: las personas reciben toda la atención que requieren con calidez y contención en un único lugar. El mismo día pueden visitar a la médica o médico especialista, realizar una extracción de control, vacunarse y retirar la medicación. Todo el personal, además, conoce la situ- ación individual gracias a la historia clínica electrónica. Así, quienes se atienden en Helios Salud manifiestan un grado de satisfacción supe- rior al 95 %, de acuerdo con nuestras encues- tas de calidad. Más de doce mil personas están en tratamiento, pero son para nosotros mucho más que eso: son doce mil historias. Conocemos a cada una de esas personas, somos un miembro más de su núcleo social. Las escuchamos, compren- demos sus problemas y las asistimos en forma personalizada.
Helios Pharma y la red de farmacias
Contamos con la farmacia y droguería Helios Pharma, contratada por Helios Salud para dispensar y distribuir medi- cación en todo el país a través de una red nacional de farmacias adheridas, cum- pliendo con los requerimientos del Siste- ma Nacional de Trazabilidad (ANMAT) y certificados por GS1 (únicos en la Argenti - na). “La red de farmacias está capacitada para atender pacientes con enferme- dades crónicas por medio de la herra- mienta de trazabilidad por los medica- mentos que dispensa. A través de ello se puede hacer el seguimiento de la adhe- rencia al retiro de la medicación”, explica Yanina Sarnagiotto, de Helios Pharma. En nuestra farmacia, las personas pueden retirar la medicación sin turno previo y consultar por el servicio de envío a domi- cilio según la necesidad. Les ofrecemos, además, un stock de seguridad, que les garantiza la continuidad del tratamiento ante faltantes en el mercado.
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Alejandro Cambours Gerente general
Marta García Directora ejecutiva
este desarrollo, la adherencia era del 60 %, mientras que hoy es cercana al 100 %. El alto grado de cumplimiento del retiro de la medicación, acompañado de valores de indetectabilidad del virus superiores al 95 %, dan cuenta del com- promiso y de la contundente eficacia de este proceso. Como señalamos antes, cada persona que se acerca a Helios Salud es una historia, y la atendemos de forma acorde con sus características y circunstancias particulares. Algunos de los ejemplos que mejor reflejan nuestro compromiso son casos con problemas de adherencia. No hace mucho, nos encontramos con la historia de una niña de 11 años que vive en una localidad del interior de dif ícil acceso y tiene grandes dificultades para recorrer la distancia hasta visitar a su médico, hacerse análisis o acceder a su tratamiento en una farmacia. Entonces, lo había interrumpido. Sin embargo, gracias al accionar de la directora técnica de Droguería y de la infectóloga pediatra de Helios Salud, pudimos revertir la situa- ción, y desde hace algunos meses la niña tiene carga viral indetectable.
La importancia de cumplir con el tratamiento
Uno de los pilares más importantes del tratamiento del VIH es no interrumpirlo. Es decir, resulta imprescindible tomar la medi- cación todos los días y de forma correcta, conducta que se conoce como “adherencia”. Cuando esto sucede, existen altas probabili- dades de que deje de detectarse el VIH en las pruebas. Sin embargo, por diferentes motivos, algunas personas abandonan el tratamiento o no lo cumplen a diario, situ- ación que muchas veces se convierte en un serio problema. Para evitarlo, en 2007 establecimos el Departamento de Adherencia y pusimos en funcionamiento un sistema de apoyo telefónico, premiado en 2010 por la Organi- zación Panamericana de la Salud . El área detecta cuando una persona demora en retirar la medicación y se pone en contacto con ella para indagar sobre los motivos. Además, se le brinda asesoramiento y apoyo para que no abandone el tratamiento con- siderando las dificultades que pueda afron - tar a diario y siguiendo en contacto con ella hasta que retira su medicación. Antes de
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Investigación: reconocimiento de la comu- nidad científica mundial Si hablamos de pilares fundacionales, no podemos omitir la investigación. Desde nuestros inicios hemos llevado a cabo distin- tos estudios, fundamentalmente, de me- dicamentos antirretrovirales, en ensayos pivotales que luego avalan esquemas de tratamiento utilizados en todo el mundo. Asimismo, investigamos estrategias de tratamiento innovadoras, como la adminis- tración intramuscular de antirretrovirales. Por el reconocimiento médico internacional de Helios Salud, nos seleccionaron para participar del estudio MOSAICO de vacu- nación preventiva contra el VIH. También nos eligieron para participar de dos ensayos de vacunas contra la COVID-19: el estudio ENSEMBLE , ya finalizado, y el estudio Cansi - no , en curso, que busca probar la eficacia de la vacuna en personas que viven con el VIH. Otro estudio de gran importancia realizado en Helios Salud fue el denominado “Impac- to de la pandemia por COVID-19 sobre parámetros metabólicos en personas que
viven con VIH” . “Durante la pandemia de COVID-19, en Helios Salud, investigamos si el aislamiento social preventivo y obli- gatorio tuvo algún impacto sobre la salud metabólica de las personas que viven con VIH, están en tratamiento antirretroviral y se atienden en nuestra institución”, expli- ca el doctor Edgardo Bottaro, coordi- nador médico de Helios Salud. Para ello, nos basamos en datos de distintos países que informaban cambios en la alimentación y en la actividad f ísica de las personas que se relacionaban con el deterioro de la salud. Evaluamos parámetros metabólicos como la concen- tración en la sangre de glucosa, triglicéri- dos y colesterol, medidos antes del aislamiento y durante este. “Observamos un significativo aumento en el porcentaje de personas con valores elevados de triglicéridos y de colesterol- LDL, el colesterol malo para las arterias. Ambas situaciones están vinculadas a un aumento del riesgo de padecer enferme- dades cardiovasculares”, completa el doctor Bottaro. Por eso, subraya que es
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necesario hacer un seguimiento continuo y exhaustivo de los aspectos metabólicos en las personas que viven con el VIH. Para minimizar el impacto de la cuarentena en el seguimiento médico, implementamos en abril de 2020 el Programa de Teleme - dicina para Inmunocomprometidos y mejoramos los servicios de farmacia como plan de contingencia durante de la pan- demia. “Se trató de un desarrollo propio e innovador, que requirió el esfuerzo y la rápida adaptación de todo el personal, tanto administrativo como médico, realizado en un tiempo record de 48 horas”, destaca Alejandro Cambours, gerente general de Helios Salud. El programa consistió en comunicar la historia clínica electrónica de la institución con la aplicación WhatsApp del teléfono celular de los pacientes. Esto les permitió hacer consultas de forma remota por videollamada de manera ágil y sin necesidad de instalar aplicaciones específi - cas ni de entrenamiento previo.
Así, durante 2020, brindamos 32.400 consultas médicas, de las cuales 10.355 (32 %) fueron teleconsultas. Quienes se beneficiaron de este servicio le dieron la calificación más alta posible. Asimismo, mantuvimos el logro de los objetivos de ONUSIDA: superamos ampliamente el 90 % de personas que viven con el VIH y están en tratamiento, de las cuales el 90 % lograron la supresión virológica (no se les detecta el virus). En 2021, la doctora Paula Rodríguez Iantorno, coordinadora médica de Helios Salud, presentó los resultados de esta estrategia en la Con- ferencia Internacional de SIDA organiza- da por la Sociedad Internacional de SIDA (IAS, por sus siglas en inglés), el congreso más importante sobre el VIH a nivel mundial. Esto nos valió el reconocimiento más alto de la comunidad científica internacional allí presente.
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Premios a la calidad
Desde 2019, tres reconocimientos a nuestro sistema de gestión basado en procesos y mejora continua.
Luciano Fresia
Helios Salud es la primera institución del sector salud que ha sido reconocida con el Premio Nacional a la Calidad , obtenido en 2019. Repetimos la experiencia en 2020, al ganar el Premio Nacional a la Gestión de la Innovación . Y estamos orgullosos de haber recibido la mención de Plata del Premio Iberoamericano de la Calidad 2021 . “Nada de esto hubiera sido posible sin un sistema de gestión de la calidad basado en procesos y mejora continua, así como las políticas de calidad que resultan de su implementación”, señala Cecilia Fragata, jefa de Calidad y Compras de Helios Salud. La Fundación Premio Nacional a la Calidad (FPNC) se creó el 15 de marzo de 1993, de acuerdo con lo dispuesto por la Ley 24.127, sancionada en agosto de 1992. Integra EXCELENCIA, la Red de Interacción de la Excelencia Competitiva, avalada por la FPNC y otras dos organizaciones que tienen un gran prestigio y trayectoria: la Fundación Empresaria para la Calidad y la Excelencia (FUNDECE) y el Instituto Profesional Argenti - no para la Calidad y la Excelencia (IPACE). Su misión ha sido desde entonces promover la mejora en la calidad de gestión de las organizaciones de manera sustentable, mediante la aplicación de modelos de gestión que logren satisfacer a clientes, beneficiarios, accionistas, empleados, pro- veedores y comunidad con responsabilidad social y cuidando el ambiente. Fue, justamente, nuestro modelo de gestión de la calidad , basado en un perma- nente compromiso con la excelencia médica y administrativa, junto con nuestra vocación
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Política de Calidad
innovadora, lo que nos permitió ganar ambos premios.
• Brindar un servicio de excelencia en todos los sectores de la institución. • Implementar procesos de trabajo ajustados a los requerimientos de nuestro sistema de gestión de la calidad y a las normativas legales vigentes, con revisiones periódicas, tratamientos de no conformidades y mejora continua. • Promover el trabajo en equipo, capacitar y motivar al personal para que participe de forma activa, crear conciencia sobre la cultura de la organización y la calidad para continuar siendo referentes en el tratamiento de enfermedades infecciosas. • Instaurar canales eficientes para comunicarnos con la comunidad, informarla sobre nuestros servicios y beneficios, y mejorar así de modo continuo la calidad de atención. • Garantizar que quienes se atienden con nosotros reciban su tratamiento en tiempo y forma.
“El Premio Nacional a la Calidad nos enseñó a revisar los procesos y a encontrar nuevos elementos de comparación para mejorar nuestros objetivos de calidad, como por ejemplo, el Net Promoter Score. Se trata de una experiencia muy enriquecedora que nos dejó enseñanzas positivas para mejorar aún más la forma de trabajar de la empresa”, destaca Marta García, directora ejecutiva de Helios Salud. Sin lugar a dudas, haber ganado este premio le brindó a nuestra institución reconocimiento y prestigio a nivel nacional e internacional.
Se trata de una experiencia muy enrique- cedora que nos dejó enseñanzas positivas para mejorar aún más la forma de trabajar de la empresa.
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Hacia el fin de la pandemia por el VIH: ¿unameta alcanzable? Tenemos las herramientas y el conocimiento para terminar con ella, pero solo lo lograremos si toda la sociedad se compromete.
Dra. Isabel Cassetti Directora médica de Helios Salud
Con los años se ha progresado mucho en contener la pandemia causada por el VIH; sin embargo, no ha sido suficiente para ponerle fin. De acuerdo con los últimos datos del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSI- DA), publicados en junio de 2021, 37,6 mi- llones de personas viven con el VIH en el mundo, y se registran anualmente 1,5 millones de nuevas infecciones y 690.000 muertes. Las estrategias imple- mentadas han conseguido bajar la mortali- dad, pero no lograron disminuir las nuevas infecciones como se esperaba. ONUSIDA aceptó que no se cumplieron las metas del 90-90-90 para 2020, que apunta- ban a que el 90 % de las personas que viven con el VIH conocieran su diagnóstico, que el 90 % de ellas recibieran el tratamiento anti- rretroviral y que el 90 % de quienes están tratados tuvieran una carga viral indetec- table. Hoy, en el mundo, esa cascada es del 85 %, 73 % y 66 %, respectivamente. Por lo tanto, ONUSIDA fijó nuevos objetivos para 2025, que elevan al 95 % la proporción de personas en esos mismos tres grupos: diagnosticadas, en tratamiento y con supresión viral. Además, instó a cubrir el 95 % de los servicios para eliminar la trans-
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misión vertical o maternofilial (durante el embarazo, el parto o la lactancia) y a que el 95 % de las mujeres accedan a servicios integrados de prevención y tratamiento de la infección por el VIH, y de salud sexual y reproductiva. También llamó a disminuir a menos del 10 % el estigma y la discrimi- nación, que hasta ahora no han cambiado mucho, y la desigualdad y violencia de género. El test de detección del VIH es el primer escalón para llegar a los otros objetivos. Sin embargo, en muchos países de Latinoaméri- ca y del mundo, 3 o 4 de cada 10 personas reciben el diagnóstico de forma tardía, es decir, cuando el valor de CD4 es menor de 350 células/mm 3 . Esto trae aparejada más transmisión en la comunidad, más hospita- lizaciones y más personas afectadas y falleci- das. Ampliar las posibilidades de testeo con distintos métodos y estrategias puede contribuir a que el VIH se detecte de forma temprana. Es importante, entonces, eliminar las barreras para hacer el test, agilizar el diagnóstico y promover el autotest y otras estrategias para alcanzar a distintas pobla- ciones. Las más afectadas son las llamadas “poblaciones clave”: hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, mujeres transgénero y personas que usan drogas intravenosas. Por lo tanto, desde ahora hasta 2025, será necesario lograr que más personas se hagan el test para detectar el VIH, ofrecer la profilaxis preexposición a un porcentaje mayor de quienes tienen alto riesgo de infectarse e innovar en la implementación del tratamiento y en tecnología. Para ello, ONUSIDA ha desarrollado modelos que predicen como llegaríamos a cumplir los objetivos hacia 2025 en el mundo, con dife- rencia entre los países: se van a requerir fondos y programas sustentables. El impacto de la COVID-19 Será, sin duda, relevante y necesario conocer las consecuencias de la pandemia COVID-19 sobre la causada por el VIH, aunque es probable que recién las veamos en meses o años. ONUSIDA, la Organización Mundial de la Salud y UNICEF establecieron modelos para predecir el impacto global sobre las
nuevas infecciones por el VIH y sobre la mortalidad entre 2019 y 2025 en tres diferentes escenarios: • Si la COVID-19 afecta los sistemas de salud durante tres meses, habrá 123.000 nuevas infecciones y 69.000 muertes relacionadas con el sida. • Si la atención de la salud se afecta o interrumpe por seis meses o dos años, estas cifras aumentarán en cada período. Para minimizar este impacto, es impres- cindible, por un lado, que más personas en el mundo reciban el esquema com- pleto de vacunación contra la COVID-19 y, por otro, que los sistemas de salud traten de v olver a vincular a las personas que viven con el VIH y que han dejado de buscar atención o cuyos controles periódicos y seguimiento se han perdi- do por el confinamiento, el distancia - miento social y la adaptación de los servicios de salud para enfrentar el SARS-CoV-2. ¿La interrupción de qué servicios tendrá mayores consecuencias? Primero, el testeo: nos hemos perdido la
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3. Prevenir nuevas infecciones por medio de intervenciones ya probadas, como la profilaxis preexposición, cuya eficacia para proteger a la persona contra la infección con el VIH por vía sexual es del 99 % cuando se usa de forma continua y correcta. 4. Detectar los posibles focos de infección y limitarlos cuanto antes. Hay evidencia de que el papel de la comunidad y de las personas que viven con el VIH es central para contener pandemia porque pueden promover que los programas se ajusten a sus necesi- dades y a los recursos del país. La pan- demia por el VIH necesita ser visibilizada nuevamente, ya que durante el último tiempo ha quedado a la sombra de la inesperada pandemia de COVID-19. Tenemos las herramientas, los tratamien- tos y los conocimientos para ponerle fin, pero solo lo lograremos con el compromi- so y la decisión de toda la sociedad y si contamos con recursos económicos y programas sustentables.
posibilidad de detectar nuevas infecciones, por lo que aumentará el diagnóstico tardío. Segundo, el tratamiento antirretroviral: cuando se demora su inicio, crece la probabi- lidad de que esa persona, al tener carga viral detectable, transmita el VIH en la comunidad. Además, también hay más riesgo de que el tratamiento no dé el resultado esperado. Desde ahora hasta 2025, será necesa- rio lograr que más personas se hagan el test para detectar el VIH. La pandemia de COVID-19 no debería ser una razón para distraerse de los objetivos hacia 2025 y muchos menos para no lograr la meta para 2030, que es poner fin a esta otra pan - demia, la que desde hace décadas provoca el VIH. Para esto, en 2019 los EE. UU. fijaron cuatro pilares: 1. Diagnosticar tan pronto como sea posible a todas las personas que viven con el VIH. 2. Tratarlas con rapidez para que lleguen a tener carga viral indetectable y así no trans- mitan el VIH en la comunidad, además del beneficio para su propia salud.
OBJETIVOS 2025
PVVIH: personas que viven con el VIH.
Crédito: ONUSIDA, “2025 AIDS targets: the next generation of goals for the global AIDS response” https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2021/july/20210721_2025-aids-targets
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Diez hechos importantes para recordar sobre el VIH Contribuyeron a convertir la infección en una situación clínica crónica y a reducir el estigma.
tolerancia a los fármacos modernos simplificaron los tratamientos y favore - cieron así que las personas los cumplieran. Disponibilidad de pruebas de resistencia Al principio, cuando un tratamiento dejaba de ser eficaz y era necesario modi - ficarlo, el médico contaba solo con cono - cimientos teóricos para decidir qué nuevos medicamentos indicarle al pa- ciente. Sin embargo, luego se desarrolló el test de resistencia, un análisis de sangre que permite conocer con pre- cisión qué fármaco es el más conveniente para cada persona porque analiza las características genéticas del VIH hallado en la sangre. Así, al tener en cuenta los resultados del test y la historia clínica del paciente, la decisión es muy precisa. El test de resistencia, disponible en la Argentina, se utiliza en dos momentos: antes de iniciar un tratamiento y cuando este pierde eficacia. Tratamiento precoz y para todos En la historia del tratamiento de la infec- ción por el VIH, hubo diferentes criterios para definir en qué momento debía comenzar a recibirlo cada persona. De forma periódica, en las guías de trata- miento emitidas por las autoridades sanitarias de los países, se revisaba la nueva evidencia científica y se modifi - caban los valores que reflejan las defen - sas del organismo y a partir de los cuales se debía indicar el tratamiento. Sin em- bargo, en 2015 se demostró que iniciar el tratamiento en las primeras etapas de la infección disminuía de modo significativo el impacto del VIH/sida en la población y su mortalidad. A partir de entonces, en la mayoría de los países (la Argentina entre ellos), se recomienda iniciar el tratamien - to antirretroviral lo antes posible.
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Dr. Edgardo Bottaro Médico infectólogo de Helios Salud
Desde 1982, cuando se detectó a la primera persona con el VIH en la Argentina, hasta la actualidad, hubo muchos avances para prevenir y tratar la infección. Investigaciones, descubrimientos, inversión de dinero por la industria farmacéutica, demandas sociales, todo contribuyó a mejorar el escenario donde la comunidad médica y la sociedad en general se encuentran para afrontar la epidemia. A continuación, resumiremos 10 hechos importantes en este camino, elegidos porque ayudaron a convertir la infección por el VIH en una situación clínica crónica y a reducir el estigma que pesa sobre ella. Disponibilidad de tratamientos más sencillos Hasta 1995, el tratamiento antirretroviral era poco eficaz, pues solo permitía mejorías transitorias en la salud de quienes lo recibían. A partir de ese año, la combinación de tres medicamentos antirretrovirales, el “cóctel”, permitió detener de forma prolon- gada la multiplicación del virus y que las defensas aumentaran. Sin embargo, aque- llos cócteles estaban compuestos por muchos comprimidos y tenían efectos adversos. Con los avances de la industria farmacéutica, se fabricaron comprimidos más pequeños y con más cantidad del fármaco, y se redujo la cantidad de pastillas diarias. Luego, se pudo combinar en un solo comprimido dos o más fármacos, y esto facilitó aún más cumplir el tratamiento. Actualmente, se están desarrollando formas farmacéuticas que permitirían administrar fármacos con intervalos de varias semanas entre dosis sin usar la vía oral. Reducir la cantidad de comprimidos diarios y la mejor
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Los tratamientos no pueden suspen- derse… ni siquiera de forma temporal Todavía hoy, las personas que viven con el VIH nos preguntan: “¿Puedo dejar el trata- miento un par de meses?”. Es que mantener el tratamiento durante mucho tiempo puede provocar cansancio y deseos de “tomarse una vacaciones”. En 2006 se publi- caron los resultados de un estudio clínico que comparó cómo evolucionaba la infec- ción por el VIH en dos grupos de personas: el primero cumplía su tratamiento de forma continua, y el segundo, de forma intermi- tente (suspendiéndolo cuando las defensas estaban altas y reiniciándolo cuando las defensas tendían a bajar). El resultado echó por tierra la estrategia del tratamiento inter- mitente, ya que quienes lo habían interrum- pido tuvieron mayor riesgo de enfermarse que quienes lo cumplieron de forma conti- nua. Por estos resultados, la respuesta a la pregunta inicial sigue siendo negativa: el tratamiento no puede suspenderse.
Cuando la carga viral plasmática es indetectable, el VIH no se transmite Varios estudios clínicos en los que se investigó la transmisión sexual del VIH en parejas serodiscordantes (en las que una de las personas vive con el VIH y la otra no) permitieron concluir que, si la perso - na que vive con el VIH toma la medi- cación antirretroviral de forma correcta (todos los días), logra la carga viral inde - tectable, la mantiene por tiempo prolon- gado y no tiene ninguna infección de transmisión sexual, desaparece la chance de transmitir el virus a su pareja durante las relaciones sexuales. Este descu- brimiento modificó la postura rígida de los médicos que habían sostenido desde el principio de la pandemia que, para prevenir la transmisión, las personas que vivían con el VIH deberían usar siempre preservativos. Ellas también han tenido que adaptarse a esta nueva situación, ya que es un cambio radical en el discurso
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que han escuchado durante tantos años. Sin embargo, es imprescindible recordar que usar preservativos sigue siendo la mejor forma de prevenir la transmisión del VIH en períodos de carga viral detectable, así como de las otras infecciones de transmisión sexual, y el embarazo no deseado. La eficacia de la profilaxis preexposición La profilaxis preexposición (PrEP) consiste en que una persona que no tiene el VIH tome a diario dos medicamentos (tenofovir y emtricitabina) para evitar contraer el virus durante las relaciones sexuales con alguien que vive con el VIH. Esta herramienta es muy importante para algunas personas que prefieren no usar el preservativo (pero bajo una estricta vigilancia y monitoreo médico). La PrEP podría ofrecer ventajas psicológicas por disminuir la ansiedad de quienes creen que no pueden controlar el riesgo de con- traer el VIH, otorgarles mayor autonomía, mejorar la comunicación con la pareja y la autoestima, y en algunos casos reducir el miedo a la violencia cuando hubiese objeción para usar el preservativo. Se ha demostrado que, bien tomada, la PrEP tiene una eficacia altísima para proteger a las personas con alto riesgo de contraer el VIH. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no protege contra otras enfermedades de transmi- sión sexual, que solo se previenen de forma adecuada al usar el preservativo. Si bien en la Argentina la PrEP aún no está regulada en el sector público de salud, existe un proyecto para evaluar que se implemente. En el horizonte… la cura Otra frecuente pregunta que nos hacen las personas que viven con el VIH es: “Esto no se cura, ¿no?”. La respuesta sigue siendo “no”. Sin embargo, la comunidad médica está aprendiendo que tal vez la respuesta sea menos categórica algún día. Si bien la infec- ción por el VIH se ha vuelto crónica, contro- lable con el tratamiento, y para esto solo se requiere disciplina para tomar los antirretro- virales y hacerse los controles de laboratorio, en los últimos años la ciencia ha colocado en el horizonte la eventualidad de una cura. En estos momentos, investigadores tratan de develar cómo el sistema inmunitario de
algunas personas mantiene la carga viral indetectable aun después de haberse interrumpido el tratamiento (contra la recomendación médica). A esto se le llama “cura funcional”. Otros grupos de científicos estudian vacunas terapéuticas para robustecer las defensas del paciente. Finalmente, todos nos sorprendimos con las noticias sobre el “paciente Berlín” y el “paciente Londres”, personas que viven con el VIH, estaban en tratamiento anti- rretroviral y presentaron tumores no relacionados con el VIH. Ambas recibi- eron la quimioterapia usual sin resultados positivos. Entonces, se les ofreció otro tratamiento, complejo y riesgoso, como única alternativa para curarlas: un trasplante de médula ósea. Se eligieron como donantes personas con una mutación genética que evita que el VIH ingrese en las células, es decir, personas “inmunes” al VIH. Así, tras el trasplante, la nueva médula ósea de ambos pacientes fabricó células que heredaron la propie- dad de evitar que el VIH ingresara en ellas. De esa forma, no solo se logró curar el cáncer, sino que, en ambos casos, el VIH está tendiendo a desaparecer por completo, aun habiendo suspendido el tratamiento. Es evidente que esta estrate- gia, que está en fase de investigación, se reservaría solo para quienes tuvieran tumores que no respondan al tratamien- to habitual, pero la experiencia permite abrir líneas de investigación y volver a colocar en la agenda, aunque sea en el futuro, el objetivo de la cura. La reciente noticia de la paciente Esperanza, en la Argentina, agrega más preguntas que respuestas a este complejo planteo porque controló el virus sin tratamiento ni trasplante de médula ósea. Proyecto de vacuna preventiva Las vacunas forman parte de nuestra vida desde la infancia. Son uno de los avances más significativos de la ciencia contra las enfermedades infecciosas y salvan miles de vidas año tras año. Salvo escasas excepciones, la población está de acuer- do en que es importante aplicárselas. En el caso del VIH, el diseño de vacunas preventivas ha fracasado de forma sistemática. Esto se debe a la extrema
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La única forma en que una persona puede saber si tiene el VIH es hacerse el test, pero la necesidad de ir a un centro de salud con un turno previo para la extracción de sangre puede desalentarla. Por eso, diversas iniciativas públicas y privadas acercaron el test a la población aumentando la cantidad de sitios donde hacérselo y reduciendo al mínimo los requisitos. Solo se necesita una gota de sangre; el resultado se obtiene a los 20 minutos; no hay que ir en ayunas, ni llevar una orden médica, ni sacar un turno; y puede hacerse en muchos lugares dependientes de la salud pública o privada. Consultá aquí cuál es el más cercano a tu casa. Es solo un pequeño esfuerzo para conseguir una información vital para tu salud y la de tu pareja. En Helios Salud ya llevamos realizados más de cien mil testeos. En el sitio web de Helios Salud, te informamos los días y horarios en que podés hacerte el test en cada una de nuestras sedes.
diversidad genética de las diferentes clases de VIH a lo largo y a lo ancho del mundo. Así, una vacuna dirigida contra determinado tipo de VIH podría ser inefectiva para prote- ger contra otro tipo diferente. Sin embargo, la ciencia no descansa a la hora de generar nuevos proyectos de vacuna preventiva contra el VIH. En Helios Salud estamos trabajando en uno de ellos. Facilitar el testeo para detectar el VIH El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) propuso que hacia 2020 el 90 % de las personas que vivían con el VIH lo supieran, que el 90% de las personas que lo sabían recibieran el tratamiento antirretroviral en forma conti- nua, y que el 90 % de quienes recibían el tratamiento consiguieran y mantuvieran su carga viral indetectable. Este objetivo, que no llegó a cumplirse, requería diagnosticar a las personas que aún ignoraban su situa- ción. Eran cerca de veintitrés mil en la Argentina hacia finales de 2020.
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¡La cura de la hepatitis C fue posible!
Si bien la hepatitis C no está inseparable- mente ligada a la infección por el VIH, muchas personas tienen ambas infec- ciones porque los virus que las causan comparten algunas vías de transmisión. Y mientras que la infección por el VIH se pudo controlar con los antirretrovirales, durante un tiempo más la hepatitis C siguió siendo devastadora, ya que los tratamientos no eran lo suficientemente eficaces. Tan así es que, entre las princi - pales causas de muerte de personas coinfectadas con ambos virus, estaban las derivadas de la hepatitis C. Sin embar- go, desde hace pocos años, el desarrollo y la aplicación de los nuevos fármacos antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C consiguió resulta- dos antes impensados: tras pocas sema- nas de tratamiento, más del 95 % de las personas se curan. Este gran avance elimina otra causa de enfermedad y muerte en quienes han contraído ambas infecciones. Recordá siempre pregun- tarle a tu médico o médica por los avances contra el VIH. No te quedes con dudas ni pienses que tu pregunta es una tontería o que puede irritar o enojar a quien te atiende. Por el con- trario, tus preguntas nos estimulan a seguir buscan- do respuestas, y si la res- puesta no es fácil de hallar, seguramente tu inquietud nos estimulará a estudiar y trabajar para encontrar la mejor forma de resolver tu duda.
Investigación | 22
COVID-19 en personas que viven con el VIH: hallazgos del equipo médico de Helios Salud Son los primeros datos obtenidos en la Argentina y la región. mortalidad en América Latina específicamente.
Lo que necesitamos recordar sobre la COVID-19 • La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) es una afección respiratoria causada por un nuevo coronavirus identi- ficado ese año, llamado “coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave” (SARS-CoV-2). • El virus es muy transmisible en seres humanos, principalmente, a través del tracto respiratorio, por secreciones respiratorias y contacto directo. • El período de incubación es de 1 a 14 días (en la mayoría de los casos, de 3 a 7 días). • Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, fatiga, expectoración, perdida del olfato, dificultad para respirar, dolor de garganta, dolor de cabeza, diarrea o vómitos, rinitis o congestión nasal. • La mayoría de los adultos o niños infec- tados por el SARS-CoV-2 han presentado cuadros leves, similares a los de la gripe; pero, en un bajo porcentaje de personas, la enfermedad empeora a un cuadro crítico con insuficiencia respiratoria o insuficiencia de varios órganos, que puede provocar la muerte. Para poder obtener esta información, en el estudio COVIDARE, investigadores de diferentes hospitales públicos y clínicas privadas de la Argentina, tanto de la ciudad de Buenos Aires y de su área metropolitana como el interior del país, llevan un registro de personas que viven con el VIH y que contrajeron la COVID-19. Ningún otro estudio hasta hoy ha inclui-
Dres. Diego Cecchini y Fernanda Rombini Médicos infectólogos de Helios Salud
Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, diferentes investigaciones han confirmado que las personas mayores de 60 años o aquellas con diabetes; hipertensión arterial; enfermedades cardiovasculares, respirato- rias, hepáticas y renales; o cáncer, entre otras afecciones, tienen más riesgo de presentar formas graves de la COVID-19, de tener que ser hospitalizadas y de morir. Sin embargo, es muy escasa la información sobre el impacto de la COVID-19 en las personas que viven con el VIH. Con el objetivo de aportar ese conocimiento, el equipo médico de Helios Salud está llevando a cabo el estudio COVIDARE en la Argentina. Las personas que viven con el VIH son únicas debido a su sistema inmunitario previamente comprometido, a sus antece- dentes de infección crónica e inflamación generalizada y persistente, y al tratamiento antirretroviral. La convergencia de ambas pandemias produce una “sindemia”, con una mayor carga de enfermedad en la población. Por eso, la relación entre el virus del VIH y el virus SARS-CoV-2 se encuentra en permanente investigación. Hasta ahora, los resultados de estudios en distintas partes del mundo son contradic- torios en cuanto a si la mortalidad por COVID-19 es mayor en las personas que viven con el VIH que en la población general. Actualmente, tampoco hay datos suficientes sobre cómo se manifiesta la COVID-19 en las personas que viven con el VIH, ni sobre su
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do a tantas personas: en el primer informe, se presentaron los resultados correspon- dientes a 844 de ellas. El hallazgo más importante hasta el mo- mento es que la mortalidad por la COVID-19 en personas que viven con el VIH no superó a la observada en la población general del país. En el primer grupo fue del 1,3 %, mientras que se calculó en 2,19 % hasta noviembre de 2021 en la Argentina, donde la gran mayoría de las personas fallecidas eran mayores de 60 años. La mortalidad por la COVID-19 en personas que viven con el VIH no superó a la observada en la población general del país. Las características del grupo de personas incluidas en este análisis inicial del estudio COVIDARE fueron las siguientes: • La mayoría de los casos de COVID-19 corres- pondieron al Área Metropolitana de Buenos Aires. • La mitad de las personas tenían menos de 46 años, y la mayoría eran varones (65,4 %). • A solo el 2,4 % de ellas se les diagnosticó la
infección por el VIH en el contexto de la COVID-19; las demás ya conocían su diagnóstico, y más del 90 % de ellas recibían tratamiento antirretroviral. • El 32,7 % presentaba, al menos, una enfermedad o trastorno preexistente, con más frecuencia, hipertensión arterial y sobrepeso. • El 93,2 % tenían carga viral indetecta- ble gracias al tratamiento antirretroviral. • Los esquemas de tratamiento antirretro - viral que recibían con más frecuencia eran lamivudina + tenofovir (de la familia de los análogos nucleosídicos), junto con darunavir + ritonavir (inhibidores de la proteasa), efavirenz (inhibidor no nucleo- sídico de la transcriptasa reversa) o dolutegravir o raltegravir (inhibidores de la integrasa). • En la mayoría de las personas, el sistema inmunitario (defensas) se encontraba en buen estado; el 66 % de ellas tenían valores de linfocitos T CD4 + mayores de 500 células/mm 3 . Además de la mortalidad, se obtuvo otra información precisa sobre cómo afectó la COVID-19 a este grupo de personas: • El 49,1 % de los contagios se produje- ron por transmisión comunitaria ;
Investigación | 24
VIH/sida en la Argentina
el 25,4 %, por contacto con personas infecta- das que conviven en el mismo hogar. • Los síntomas predominantes fueron fiebre, pérdida del olfato, tos, dolor muscular, dolor de garganta y dolor de cabeza. • El 15 % de las personas requirieron una internación , y el 3,3 % ingresaron en terapia intensiva. Así, el estudio COVIDARE aporta datos fun- damentales sobre el comportamiento de la COVID-19 en personas que viven con el VIH en la Argentina. La mayoría de las personas evaluadas eran jóvenes , ya conocían su diagnóstico de VIH, tenían el sistema inmu- nitario en buen estado y recibían un trata- miento antirretroviral. Además, la mortali- dad en las personas que viven con el VIH no superó a la observada en la población gene- ral del país. Estos resultados se presentaron en la Conferencia Europea de Sida, en octubre de 2021, y permiten comenzar a generar conocimiento sobre lo que sucede en esta región del continente.
Se estima que, en nuestro país, cerca de ciento treinta y seis mil personas viven con el VIH/sida, y cerca del 17 % desconoce su diagnóstico. En promedio, se notifican 4800 casos de infección por el VIH al año. A pesar de los esfuerzos de salud pública, el 30 % de los nuevos diagnósticos se producen tardíamente. De las personas que conocen su diagnóstico, el 83,5 % está en tratamiento, y la mayoría se atiende en el sistema público de salud. La tasa de mortalidad por sida es de 3,3 por 100.000 habitantes y se mantiene casi sin cambios desde hace más de 15 años. La cantidad de varones que viven con el VIH duplica a la de mujeres. Como en otras regiones, la principal vía de transmisión del VIH son las relaciones sexuales en que no se usa el preservativo (98 %). El 56,3 % de los varones se han infectado durante relaciones sexuales sin protección con otros varones; el 97,1 % de las mujeres, durante relaciones sexuales con varones.
Prevención | 26
Vacunas contra la COVID-19 Clásicas o novedosas, son funda- mentales para protegerse y para controlar la pandemia. ¿Quiénes necesitan la tercera dosis?
apoyo de voluntarios que participaron en ensayos clínicos en distintos países, el compromiso de los entes reguladores para realizar aprobaciones adecuadas y confiables en tiempo y forma, y los esfuerzos de entidades mundiales que aportaron recursos para producirlas y desarrollarlas. Algunas vacunas contra la COVID-19 se desarrollaron con plataformas clásicas , las que ya se estaban usando contra otros agentes infecciosos. Además, contamos con vacunas fabricadas con plataformas novedosas . Se las llama así porque, antes de la pandemia, ninguna vacuna de este tipo había completado todo el proceso de autorización para uso en seres humanos. Sin embargo, determinadas vacunas de ADN, incluidas algunas destinadas a tratar tipos específicos de cáncer, ya se encontraban en las fases de ensayos en seres humanos. Por la pandemia, la investigación en este ámbito ha avanza- do de forma muy rápida; por eso, se autorizó el uso de emergencia de algunas vacunas de ARN mensajero contra la COVID-19. Esto significa que ya se pueden administrar a las personas por fuera de los ensayos clínicos. Vacunas clásicas
Dra. Hebe Vázquez Coordinadora de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología y represen- tante de esa sociedad ante la Comisión Nacio- nal de Inmunizaciones. La tecnología ha sido clave para desarrollar vacunas en el último siglo, y la pandemia de COVID-19 ha escrito un nuevo capítulo en esa historia. En diciembre de 2019, una neumonía de causa desconocida empezó a afectar a la población de Wuhan, en China, y a expandirse por su territorio. Después cruzó fronteras e inquietó a la comunidad científi - ca mundial, que logró aislar con rapidez el nuevo virus (SARS-CoV-2). En enero de 2020, ya se conocía su composición genética. Gracias a esta información, comenzaron a desarrollarse nuevos medicamentos y se exploraron los ya existentes para tratar la COVID-19. Además, conocer los genes del virus permitió ir diseñando vacunas para prevenir la infección o —lo más impor- tante— para que esta enfermedad no causara complicaciones y muerte. En abril de 2020, solo un mes después de declarada la pandemia, se estaban investigando 10 plataformas de vacuna diferentes. Llamamos “plataforma de vacuna” a una categoría de vacuna que se asocia con una tecnología para producirla y con una forma de actuar sobre el sistema inmunitario, el sistema de defensas del cuerpo humano. Muchas de las plataformas empleadas hoy para evitar las complicaciones y muerte por la COVID-19 ya se venían usando para preve- nir otras infecciones y habían demostrado ser seguras, es decir, que no provocan efec- tos adversos graves. Pudimos disponer en solo meses de vacunas contra la COVID-19 por la suma de varios factores: el cono- cimiento previo de las plataformas de vacuna, los avances tecnológicos del último siglo, la dedicación de los investigadores, el
Clásicas
Subunidades recombinadas (proteínas)
Vectores virales
Virus vivos atenuados
Virus inactivados
Bibliograf ía. 1. OMS. Declaración provisional sobre las dosis de refuerzo para la vacunación contra COVID-19; 4 de octubre de 2021. Disponible en https://www.who.int/news/item/04-10-2021-interim-statement-on-booster-doses-for-covid-19-vaccination. 2. CDC. Vacunas contra el COVID-19 para personas que están moderada o gravemente inmunosuprimidas; 18 de octubre de 2021. Disponible en https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html. 3. Argentina. Ministerio de Salud. Memorándum. Administración de dosis adicional al esquema primario de vacunación contra la COVID-19; 26 de octubre de 2021. Disponible en https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2021-10/26-10-2021-Memorandun_dosis_adcionales_vacunas_COVID-19.pdf. 4. Argentina. Ministerio de Salud. Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Dosis adicional del esquema primario de vacunación contra COVID-19. Campaña Nacional de Vacunación contra la COVID-19; 27 de octubre de 2021. Disponible en https://bancos.salud.gob.ar/recurso/dosis-adicional-del-esquema-primario-de-vacunacion-contra-covid-19.
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