FAGARTIKKEL
ved bruk av f.eks. «3-kolonne skje- ma» der pasienten i kolonne 1 regis- trerer utløsende situasjon (f.eks. lig- get lenge uten å få sove), i kolonne 2 nedtegnes negative automatiske tan- ker («morgendagen blir en katastro- fe»), mens man i kolonne 3 søker å finne alternative og mer hensiktsmes- sige kognisjoner («har fått gjort mye selv om jeg har sovet lite»), som erstatning for dem i kolonne 2. Uhensiktsmessige kognisjoner kan også utfordres gjennom atferdsekspe- rimenter tilpasset den enkelte pasient (f.eks. undersøke effekten av høne- blunder på dagtid på dagtidsfunge- ring og nattesøvn ved å ha en uke med og en uke uten høneblunder). Avspenningsteknikker Avspenningsteknikker inngår i den siste behandlingskomponenten. Dette rommer et bredt spekter av metoder (som muskulær avspenning, autogen trening, meditasjon etc.) som har som formål å redusere aktivering. En oversikt over noen slike metoder fin- nes her: https://helse-bergen.no/nasjonal-kom- petansetjeneste-for-sovnsykdommer- sovno/avslapningsovelser. Pasienten bør trene på avspenningsmetoden(e) på dagtid og oppnå mestring av disse før disse brukes før innsovning eller ved lang- varige oppvåkninger. Varighet og effekt av CBTi Vanligvis administreres CBTi over 4-8 individuelle terapitimer, men kan også gis som selvhjelp, over telefon, internett og i gruppeformat. En norsk behandlingsstudie viste at CBTi vir- ket bedre enn sovemedisin. Ellers er både korttids- og langtidseffekten godt dokumentert i meta-analyser, også ved insomni som er komorbid med andre tilstander. En del komor- bide tilstander vil bedres også ved CBTi. For pasienter som ønsker å slutte med hypnotika anbefales en nedtrappingsplan i kombinasjon med CBTi. Ved insomnilidelse er «mind- fulness»-intervensjoner dårligere dokumentert enn CBTi og ser ikke ut til å gi tilsvarende gode effekter på alle søvnparametere. Det samme gjelder akupunktur. Det
finnes videre svært dårlig dokumen- tasjon for andre ikke-medikamentelle intervensjoner som aromaterapi og musikkterapi. Lysterapi vil normalt ikke være aktuelt ved insomnilidelse, men er typisk indisert ved døgnryt- melidelser. Medikamentell behandling av insomni Medikamentell behandling benyttes i dag ved både akutt og kronisk insom- ni. For voksne i alle aldre vil CBTi alltid være førstevalg ved kronisk insomni. For akutte søvnvansker vil medikamentell behandling med hyp- notika kunne være trygg og effektiv. Medikamentell behandling er imid- lertid ikke anbefalt utover en måneds bruk, da effekten av hypnotika taper seg raskt, og det er høy risiko for avhengighet og potensielle bivirk- ninger.Medikamentel l behandling kan tilbys dersom CBTi ikke har effekt. Tilgjengelige preparater inklu- derer benzodiazepiner, benzodiazep- inliknende preparater, sederende anti- depressiva, antipsykotika, antihista- miner, melatonin og naturpreparater. I Norge deles hypnotika inn i tre hovedgrupper; benzodiazepiner (nitrazepam, midazolam), benzodia- zepinliknende preparater (zopiklone, zolpidem) og melatoninpreparater. De andre medikamentgruppene bru- kes spesielt ved komorbide lidelser. Valg av preparat vil være symptom- avhengig, da noen preparater er best egnet mot innsovningsvansker, mens andre er bedre på å opprettholde søvn. Benzodiazepinliknende hypnotika Effekten på søvn er relativt lik mellom benzodiazepiner og benzodi- azepinliknende hypnotika. I Norge brukes mest benzodiazepinliknende preparater, hovedsakelig fordi benzo- diazepiner er assosiert med mer bivirkninger og ulemper som hang- over, toleranse, avhengighet og mis- bruk, seponeringsvansker, hukom- melsesproblemer, falltendens og for- styrrelser av søvnstadiene enn benzo- diazepinliknende preparater. Den europeiske retningslinjen har gjennomgått aktuelle meta-analyser
som oppsummert viser at både ben- zodiazepiner og benzodiazepinlik- nende preparater er effektive ved kortsiktig behandling (inntil 4 uker) av insomni, men at det er høy risiko for toleranse og avhengig- het, noe som reduseres ved intermit- terende dosering. Daglig bruk over lang tid frarådes derfor. Andre preparater I klinikken benyttes ofte andre prepa- rater enn hypnotika for insomni, fordi disse preparatene ikke er vane- dannende. Bruk av slike preparater er særlig aktuelt ved komorbide lidelser. Eksempler på preparater som brukes i Norge er antidepressiva (mianserin, mirtazepin, trimipramin) ved komor- bid depresjon, antipsykotika (quetia- pin, olanzapin, levomepromazin) ved komorbide psykotiske eller bipolare symptomer, og antihistaminer (dok- sylamin, alimemazin) ved komorbid allergi/kløe. Dokumentasjonen på effekten av disse preparatene rapporteres som mangelfull og med stor risiko for både korttids- og langtidsbivirk- ninger. Fordelen kan være effekten på den komorbide lidelsen samt at disse preparatene ikke er vanedan- nende. Vi vil likevel ikke anbefale bruk av antidepressiva, antipsykotika eller antihistaminer for insomni, hvis det ikke foreligger spesifikke grunner til det (komorbid insomni). Vi er spe- sielt bekymret for og negativ til den økte bruken av antipsykotiske prepa- rater ved insomni. Melatonin De siste årene er melatoninpreparater blitt et medikamentelt behandlingsal- ternativ for insomni. I Norge benyttes i hovedsak depot-melatonin hos pasi- enter som er 55 år og eldre, hvor melatonin frisettes langsomt i løpet av natten. Den dokumenterte effekten av melatonin er imidlertid beskjeden, og preparatet anbefales ikke i den europeiske retningslinjen for insom- ni. Det finnes en rekke naturpreparater (f.eks. valeriana) som brukes for insomni. Samlet sett er dokumenta- sjonen av effekten av naturpreparater
40
SOMNUS NR 2 – 2018
Made with FlippingBook - professional solution for displaying marketing and sales documents online