BENEFICIOS DEL SEGURO PROPORCIONADOS POR EL EMPLEADOR
Manual del plan Dean Health Plan de Medica Group de 2024
Índice
Página 10 Aproveche sus beneficios de farmacia Página 12 Las primeras impresiones sí importan Página 14 Sobre su cobertura: Health insurance 101
Descubra una experiencia inigualable en planes de salud
Página 3
Un seguro médico diseñado pensando en usted
Página 4
Tome el control de su salud
Página 6
Facilitamos el cambio
Página 8
Página 16 Declaraciones de políticas Página 18 Galardones a hospitales
Conozca la atención correcta para sus necesidades
Página 9
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle.
Comuníquese con Servicios para Miembros si tiene preguntas sobre sus beneficios y más. 1 (800) 279-1301 (TTY: 711 ) Lunes a jueves, de 7:30 a. m. a 5:00 p. m. Viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
Pase por nuestro Mostrador de seguros, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m., o en uno de los centros de SSM Health Dean Medical Group que se mencionan aquí: Madison • Oficina comercial del plan médico: 1277 Deming Way • Campus del sur de Madison: 1211 Fish Hatchery Road
Obtenga ayuda con solo un clic. Visite DeanCare.com/Contact
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Descubra una experiencia inigualable en planes de salud Creemos en proporcionar beneficios y opciones que superen las expectativas Las compañías de seguros y los médicos miden el éxito de forma muy diferente. Esta diferencia ha dado lugar a un sistema de atención médica que se centra más en las enfermedades que en el bienestar. Queremos transformar la atención médica para que deje de centrarse en la enfermedad y pase a centrarse en el bienestar, mediante opciones de atención más accesibles y beneficiosas que se adapten a sus necesidades específicas.
RED DE ATENCIÓN COORDINADA
ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS DE FARMACIA
PROVEEDORES
PLAN DE SALUD
HOSPITALES
Se merece lo mejor Somos un plan de salud que se centra en sus necesidades y en su comunidad para estar a su altura. Cobertura y atención coordinadas, dirigida por médicos Nuestro método integrado se centra en la relación médico-paciente. Médicos de atención primaria, un equipo farmacéutico y un administrador de beneficios de farmacia, así como un plan de salud, colaboran en un único plan de apoyo a su salud y bienestar.
Visite D eanCare.com o llame al 1 (800) 279-1301 (TTY: 711 ) | 3
PROVEEDORES Y BENEFICIOS DE SU PLAN Seguro médico diseñado pensando en usted
SSM Health Express Virtual Care Cuando no puede reunirse con su médico habitual o si necesita ayuda fuera del horario de atención, la atención médica virtual de SSM Health Express (visita electrónica o por video) puede ayudarlo desde la comodidad de su hogar. Visitas electrónicas Se utilizan para cuestiones médicas menores. Al completar un formulario sencillo en línea, un proveedor de SSM Health responderá su solicitud electrónicamente. ¡Sin necesidad de programar una cita! El costo puede variar según el plan.* Visitas por video Para necesidades urgentes, debe usar las visitas por video. Las visitas por video, que se programan a través de MyChart, conectan a los miembros con un proveedor de SSM Health por medio de videoconferencia. Los tiempos de espera son cortos durante el horario de atención. El costo puede variar según el plan.* Obtenga más información en DeanCare. com/VirtualCare .
Hospitales de confianza Dean Health Plan le da acceso a una atención de calidad galardonada y una experiencia excepcional para el paciente en: • SSM Health St. Mary’s Hospital – Madison • Monroe Clinic Hospital – Monroe • SSM Health St. Mary’s Hospital – Janesville • St. Agnes Hospital – Fond du Lac • SSM Health St. Clare Hospital – Baraboo Además, su red tiene 25 hospitales adicionales en todo el sur de Wisconsin.** En la contracubierta hay una lista de galardones. Miles de proveedores • Más de 5,000 proveedores • Más de 200 clínicas de atención primaria • Más de 900 clínicas de atención de especialidades, con servicios como salud de la mujer, pediatría, atención cardíaca y vascular, ortopedia y mucho más Además, tiene cobertura para emergencias en cualquier parte del mundo. Busque proveedores en D eanCare.com/Doctors. El costo del horario de atención puede variar según el plan.* * Consulte su resumen de beneficios y cobertura para conocer los costos específicos de las visitas electrónicas y las visitas por video. ** Los miembros del Plan Focus acceden exclusivamente a hospitales propiedad de SSM Health.
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Fácil incorporación con el Centro de Bienvenida †† Proporcionarle una transición fácil y sin contratiempos es la máxima prioridad del Centro de Bienvenida. Nuestro equipo le ayuda con todo, desde la transferencia de expedientes médicos hasta la selección de un nuevo proveedor de atención primaria. Consulte los detalles en la página 8 o llamando al 1 (608) 250-1134. Pruebas genéticas y asesoramiento Conocer cualquier enfermedad genética le ayuda a usted y a su familia a obtener el asesoramiento que necesitan para manejar mejor una afección genética. † Dependientes fuera del área de servicio ‡ Sus hijos pueden estar lejos de usted, pero sabemos que siempre piensa en ellos. Tenemos cobertura para sus dependientes (hasta los 26 años) que estén en la universidad, en un viaje de aventura o fuera del estado. Obtenga más información y complete el formulario en DeanCare.com/OutofArea . Muchas opciones de proveedores Dean Health Plan tiene cobertura en 30 hospitales y muchos centros de atención primaria estratégicamente situados en 20 condados en todo el sur de Wisconsin. Con tantas opciones, tenemos la certeza de que encontrará el proveedor perfecto, muy cerca de su casa. Encuentre una clínica cerca de usted en DeanCare.com/Location .
¿Está recibiendo tratamiento? Nuestros administradores de atención pueden responder preguntas sobre los servicios de atención médica y darle apoyo si actualmente se está sometiendo a un tratamiento, ya sea por necesidades complejas, condiciones médicas graves, salud mental o embarazo, mientras realiza la transición. También dispondrá de ayuda en el traspaso de medicamentos con receta de su plan médico previo. Obtenga más información en DeanCare.com/CareManagement . †† Servicio solo disponible cuando se selecciona un proveedor de atención primaria de SSM Health. Los empleados federales y de ASO deben comunicarse con el Centro de Atención al Cliente al 1(800) 279-1301 para obtener asistencia sobre la incorporación de miembros. † Se cubre la prueba como parte de los beneficios cuando afecte directamente a las decisiones de tratamiento, la frecuencia de las pruebas de detección de una enfermedad o cuando los resultados de la prueba afecten a las opciones reproductivas. No están cubiertos el asesoramiento y las pruebas con proveedores fuera de la red, las pruebas realizadas sin síntomas ni factores de alto riesgo para una enfermedad hereditaria, las pruebas en las que el conocimiento del estado genético no afecte las decisiones de tratamiento, la frecuencia de las pruebas de detección de la enfermedad o las opciones reproductivas, y las pruebas que se hayan realizado en respuesta a la comercialización directa al consumidor y no bajo la indicación de su médico. ‡ La cobertura de dependientes fuera del área para atención que no sea de urgencia ni de emergencia se aplica únicamente a los planes para compañías más grandes (más de 51 empleados); consulte con el administrador de beneficios de su empleador si tiene preguntas.
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SUS BENEFICIOS DE BIENESTAR Tome el control de su salud
Bienestar holístico Nuestro enfoque del bienestar físico y mental es holístico y sabemos que las necesidades de bienestar de cada persona son únicas. Los planes personales de bienestar, el programa Brighter Days, la aplicación Got Your Back y nuestra biblioteca de contenidos de bienestar proporcionan las herramientas y el apoyo necesarios para mejorar la salud.
Aplicación Got Your Back La aplicación Got Your Back está pensada para niños y adolescentes, pero puede utilizarse a cualquier edad para ponerse en contacto con la ayuda que necesita. Acceda a recursos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, reúna un grupo clave de familiares y amigos con los que pueda contar gracias a la función “My Squad (Mi escuadrón)” y participe en actividades para calmar la mente y el cuerpo. Descargue ya la aplicación, ahora también disponible en español.
1 de cada 5 personas ha padecido una enfermedad mental
SALUD MENTAL
Acceso a atención en la clínica o con servicios de telesalud*
GET IT ON
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Evaluación del plan de bienestar personal Nuestro equipo de profesionales del bienestar utiliza las ocho dimensiones de bienestar para ayudarlo a crear un plan de bienestar individualizado. Juntos revisarán sus fortalezas, identificarán los obstáculos y obtendrán los recursos y las derivaciones que necesitan para mejorar su salud. Este servicio solo es accesible a través de las compañías participantes. Obtenga más información en DeanCare.com/WorkplaceWellness . Atención para pacientes con diabetes Controlar la atención de la diabetes sin ayuda puede ser estresante y agotador, pero estamos aquí para darle apoyo. Los beneficios como suministros para la diabetes de bajo costo o gratuitos y recursos de coordinación de atención disponibles le ayudan a controlar su salud.
Los adultos con diabetes son más propensos a tener problemas de salud mental porque se sienten aislados
SALUD CON DIABETES
* Los servicios de telesalud derivan la atención a través de video o teléfono.
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SUS BENEFICIOS DE BIENESTAR Recursos para su bienestar
Evaluación de salud de WebMD WebMD proporciona recomendaciones de salud y una variedad de herramientas interactivas de autocontrol que se adaptan a sus necesidades de salud y bienestar. Realice su evaluación de salud en DeanCare.com/LivingHealthy . Recompensas para miembros Dean Health Plan quiere darle recursos y recompensas para acompañarlo en el camino hacia un estilo de vida más saludable. Hemos agregado nuevas formas para que gane hasta $150 por su estilo de vida saludable.* Calendario de eventos de bienestar en vivo Simplifique su búsqueda de recursos de salud y bienestar con nuestro calendario de bienestar repleto de seminarios web mensuales en vivo sobre bienestar, como “Move with a Doc”. Únase al club de lectura mensual o a los seminarios web de Learning Loft para socializar. Regístrese y asista desde cualquier lugar. Obtenga más información en DeanCare.com/Events .
Portal Living Healthy de WebMD Encuentre las herramientas que necesita para alcanzar sus objetivos de bienestar. A través de nuestra asociación con WebMD One, puede crear una experiencia de salud personalizada para ayudarlo en su viaje de salud personal. Con miles de recursos como desafíos de bienestar interactivos mensuales, videos de bienestar y ejercicio, podcasts de salud mental y recursos nutricionales. Comience ahora en DeanCare.com/LivingHealthy .
Escanee el código QR para descargar la aplicación “Wellness At Your Side” para contar con Living Healthy en cualquier lugar.
Planificación anticipada de la atención La planificación anticipada de la atención le permite tomar el control de sus decisiones de atención médica, asegurándose de que se conozcan sus deseos sobre el tratamiento médico. Proporcione tranquilidad a sus seres queridos y a usted mismo. Podemos ayudarle a comenzar hoy mismo en DeanCare.com/acp . Videoteca sobre bienestar Mire más de 80 videos que pueden ayudar a respaldar sus objetivos de bienestar. Desde el manejo del estrés y salud mental hasta consejos nutricionales y ejercicios, tenemos contenido esperando por usted. Eche un vistazo en YouTube.com/ChooseDean .
* Los miembros de Dean Health Plan mayores de 18 años son elegibles para obtener recompensas de Living Healthy. Consulte con el administrador de su plan para conocer las ofertas de recompensas específicas de su plan. Los hijos adultos con cobertura (mayores de 18 años) pueden ganar hasta $100 por año. Visite DeanCare.com/LivingHealthy para obtener toda la información. Los miembros del distrito escolar deben visitar DeanCare.com/SchoolDistrict para obtener más información.
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SU EXPERIENCIA COMO MIEMBRO Facilitamos el cambio
El Centro de Bienvenida* Nuestro equipo de profesionales de atención al cliente y enfermeros registrados dentro de nuestro Centro de Bienvenida ayudan a facilitar su transición de las siguientes maneras: • Ayudando a establecer un proveedor de atención primaria que se ajuste a sus necesidades • Facilitando la transferencia de expedientes médicos • Activando su cuenta MyChart y enseñándole cómo vincularla a su cuenta anterior de MyChart • Actualizando sus expedientes médicos a través de una entrevista verbal • Revisando las próximas citas que deben programarse • Dándole un recorrido por los servicios preventivos necesarios Comuníquese con el Centro de Bienvenida al 1 (608) 250-1134 (TTY: 711 ).
* Servicio solo disponible cuando se selecciona un proveedor de atención primaria de SSM Health. Los empleados federales y de ASO deben comunicarse con el Centro de Atención al Cliente al 1 (800) 279-1301 para obtener asistencia sobre la incorporación de miembros.
Cuenta de miembro Visite DeanCare.com/Login y use su número de miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación para activar su cuenta. • Vea la información del plan de seguro • Pida tarjetas de identificación de miembro o descargue una copia digital • Cambie su clínica de atención primaria • Vea y pague la factura de su prima • Revise la información de reclamaciones anteriores y más
MyChart Visite DeanCare.com/MyChart para activar su cuenta. • Intercambie mensajes seguros con su proveedor de atención primaria • Programe citas • Obtenga resultados de laboratorio • Vea y pague la factura de servicios médicos • Solicite resurtidos de recetas y más
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DÓNDE ACUDIR PARA RECIBIR ATENCIÓN Conozca la atención correcta para sus necesidades
VISITA POR VIDEO
VISITA ELECTRÓNICA
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN URGENTE
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
$$$
$
$$
¿Está demasiado enfermo para conducir al médico? Complete un cuestionario en línea, reciba un diagnóstico escrito, tratamiento y una receta. Resfrío/gripe, alergias, piojos, etc.
¿Prefiere una conversación en persona?
¿Desea ver a su proveedor para recibir atención? Programe una cita en su clínica de atención primaria. Por lo general, hay disponibilidad de citas para el mismo día. Tratamientos en persona y controles anuales.
¿La clínica de atención primaria está llena o cerrada? Visite el centro de atención de urgencia más cercano. Cuando su clínica habitual esté llena o cerrada.
¿Se presentó una enfermedad o lesión potencialmente mortal? Diríjase a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, lesión en la cabeza, dolor intenso.
Inicie una visita por video y comuníquese rápidamente con un proveedor de SSM Health. No es necesaria una cita.
Dolores de cabeza anormales, dolores de oído, afecciones crónicas, etc.
Opciones de atención médica virtual de SSM Health Express Obtenga más información sobre las opciones de atención virtual en DeanCare.com/VirtualCare .
¿No está seguro del tipo de atención que necesita? Llame a la línea de asistencia de enfermería al 1 (800) 576-8773 (TTY: 711 ) para obtener ayuda.
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SUS SERVICIOS Y BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS Aproveche sus beneficios de farmacia
Servicios de atención de farmacia
Medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos tienen el mismo principio activo que los medicamentos de marca. Son seguros y eficaces, pero son mucho menos costosos. Su farmacéutico puede encontrar programas de cupones de fabricantes disponibles para medicamentos especializados de alto costo o su médico puede recomendarle genéricos a un costo más bajo. Programa de medicamentos genéricos de mantenimiento de 90 días † Al dar suministros de medicamentos de mantenimiento para 90 días, gasta menos y obtiene más de los medicamentos que necesita. Los costos compartidos del miembro para los surtidos de 90 días* son: • 2 veces su copago para todos los medicamentos de nivel 1 y nivel 2, por medio de una de nuestras farmacias de pedidos por correo • 2.5 veces su copago por los medicamentos genéricos de mantenimiento de nivel 1 y nivel 2 en farmacias minoristas • Nivel 3 a 3 veces su copago (por correo y farmacia minorista) • El nivel 4 no es elegible para un suministro de 90 días
Comprender qué medicamentos están cubiertos o cuándo se necesita una autorización previa puede resultar abrumador sin la ayuda de un experto. Al igual que un guía ayuda a encontrar los mejores lugares locales para explorar, nuestra guía de farmacia le ayuda a navegar por sus beneficios, ayuda a incorporar nuevos miembros y aborda necesidades más complejas relacionadas con la farmacia. Encuentre las respuestas que necesita para aprovechar al máximo sus beneficios de farmacia. Una mejor experiencia de farmacia comienza en DeanCare.com/PharmacyBenefits . $6 para 6 meses de suministro Recordar pedir las recetas que necesita cada mes es una molestia. Nuestro programa de $6 para 6 meses de suministro ayuda a los miembros con afecciones como diabetes, presión arterial alta, trastornos del estado de ánimo y salud ósea a obtener un suministro de 6 meses de ciertos medicamentos genéricos por $6 cuando usan las farmacias minoristas de Costco (minorista: no se necesita membresía de Costco) y SSM. Consulte la lista de medicamentos en DeanCare.com/PharmacySavings .
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$0 para suministros preferidos para diabéticos** El costo no debería ser una barrera para controlar su diabetes. Es por eso que todos los formularios incluyen suministros preferidos para diabéticos, como jeringas, lancetas y agujas para bolígrafos, a $0 para miembros de grupos grandes y pequeños. De esta manera, puede concentrarse en mantenerse saludable, no en el costo de lograrlo. Lista de medicamentos preventivos † Muchos medicamentos están cubiertos a $0 para miembros de grupos grandes, lo que le ayuda a administrar los costos de los medicamentos. Los medicamentos de la lista de medicamentos preventivos incluyen: • Medicamentos de salud mental preferidos • Medicamentos para la diabetes de marca preferida • Insulina preferida • Soluciones preferidas para inhaladores y nebulizadores Para consultar la lista más actualizada de los medicamentos preventivos a $0, visite DeanCare.com/PharmacyBenefits o verifique el Centro de Documentos para Miembros en DeanCare.com .
$35 de límite de costo compartido en insulina preferida ††
Costos más bajos en el medicamento para la diabetes que necesita. Acceda a su formulario para obtener la lista más actualizada de insulinas.
† Los beneficios están disponibles solo para planes de grupos grandes (más de 51 empleados). †† Beneficio disponible para planes de grupos pequeños que cumplen con ACA. Todos los miembros de grupos pequeños que cumplan con ACA, incluidos los planes médicos con deducible alto (HDHP), no pagarán más de $35 al mes por la insulina preferida. * Los miembros con beneficios de farmacia de nivel 1 o nivel 2 con coseguro recibirán una factura por el monto completo del coseguro. ** El beneficio está disponible para planes de grupos grandes (más de 51 empleados) y para planes de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) que cumplen con ACA.
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Por determinar DESCRIPTOR ENUMERADO AQUÍ Aproveche al máximo su farmacia ÚNASE A NOSOTROS Descubra sus beneficios
Qué puede esperar:
Obtenga información sobre sus beneficios
Complete y envíe su solicitud de inscripción
Le enviamos sus tarjetas de identificación de miembro nuevo por correo
Le enviamos su manual para miembros por correo
Se activa su plan
Entienda las opciones de su plan Ya sea que asista a una reunión de empleados en el lugar de trabajo, a una presentación virtual o a un seminario en línea, debe familiarizarse con sus opciones de beneficios. Lea el kit de inscripción, haga preguntas y complete la documentación necesaria para inscribirse en la cobertura colectiva. Manual para miembros nuevos Durante el proceso de inscripción, le enviaremos por correo un Manual para miembros nuevos, en el que se le dará información de su nuevo plan y su nuevo socio en materia médica, Dean Health Plan. El manual: • Le dará información sobre dónde encontrar documentos importantes para miembros. • Le explicará a dónde acudir para recibir atención primaria, de urgencia y de emergencia. • Definirá términos frecuentes del seguro y mucho más. Obtenga más información sobre su plan y sus beneficios en DeanCare.com/NewMember .
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Documentos de Health Insurance 101: Los siguientes cuatro documentos son importantes para usted como miembro. Incluyen:
1 Su certificado de miembro
2 Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) Un SBC es una instantánea de los costos, beneficios, servicios de atención médica cubiertos y otras características de Dean Health Plan. También explica nuestras características únicas, como las reglas de costos compartidos, e incluye límites significativos y excepciones a la cobertura en términos fáciles de entender.
Esta es información detallada que explica cómo funciona su plan y qué beneficios médicos tiene. Encontrará información como derechos de los pacientes, limitaciones y exclusiones de beneficios, requisitos de costos compartidos y requisitos de autorización previa.
3 Resumen de cobertura específica del empleador Este resumen es específico para la información de cobertura de su compañía y se incluye con este paquete. También puede solicitar al administrador de su plan o especialista en beneficios la información específica sobre sus beneficios y cobertura.
4 Programa de beneficios Este documento enumera los servicios y tratamientos cubiertos por su plan de salud y sus cargos asociados. Es importante leer detenidamente el programa de beneficios y comunicarse con el Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas.
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SOBRE SU COBERTURA Sobre su cobertura: Health insurance 101
Compartir el costo de la atención médica Su póliza puede usar un sistema de costos compartidos que puede incluir un copago, un coseguro, un deducible o una combinación de los tres.*
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Deducible Cada vez que reciba servicios médicos, pagará la factura por estos servicios hasta cierto monto. Este monto es su deducible, que es lo que debe pagar por los servicios de atención médica cubiertos cada año antes de que comencemos a pagar. Coseguro † Una vez que haya pagado el monto del deducible, su seguro comenzará a dividirse el costo de otros servicios médicos con usted. Esto se conoce como coseguro, donde usted solo paga un porcentaje o parte del costo total de los servicios y nosotros pagaremos el resto. Límite de deducible y coseguro Hay un límite en dólares para la cantidad que pagará por su deducible y coseguro. Copagos Un copago es una cantidad fija en dólares, que usted paga al momento de recibir servicios médicos (por cuestiones como una visita al consultorio) y recetas. Todos sus copagos se suman a cuenta de su total Hay un límite en dólares para todos sus costos compartidos. Llega a este monto por medio de su deducible, más su coseguro y más sus copagos. Una vez que se alcanza este límite, no pagará nada por los cargos médicos cubiertos posteriores durante el resto del año de su póliza. máximo de gastos de bolsillo. Máximo de gastos de bolsillo.
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* No todos los términos de costos compartidos listados aquí se aplican a todos los miembros. Consulte su documento de Póliza del miembro para comprender cuáles se aplican a su caso. El copago médico de Smart Plan se aplica al máximo de gastos de bolsillo, que es la cantidad que usted debe pagar por el costo cubierto de su atención médica. El monto máximo de gastos de bolsillo se calcula sobre la base del año contratado o un año calendario. Para los miembros con Smart Plans de la organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y de puntos de servicio (Point of Service, POS), se aplican coseguros y copagos. † El coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio de atención médica cubierto. Se calcula como un porcentaje de la cantidad aprobada para el servicio. El copago médico de Smart Plan se aplica al máximo de gastos de bolsillo, que es la cantidad que usted debe pagar por el costo cubierto de su atención médica. El monto máximo de gastos de bolsillo se calcula sobre la base del año contratado o un año calendario. Para los miembros con Smart Plan PPO y POS, se aplican coseguros y copagos.
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Servicios de atención preventiva En el centro de nuestra atención preventiva, se encuentra una filosofía de atención holística con la cual obtendrá el apoyo necesario para mantenerse saludable y disfrutar de la vida. Proporcionamos los siguientes servicios preventivos sin copagos, coseguros ni deducibles:* • Visita preventiva anual en el consultorio, que incluye servicios importantes de prevención • Exámenes de detección de cáncer de mama, cuello uterino y colon • Análisis del colesterol • Vacunas de rutina para adultos y niños • Y más servicios Visite DeanCare.com/Preventive para obtener una lista completa de los servicios de prevención con cobertura.
Beneficios médicos esenciales Definidos como las 10 categorías de beneficios frecuentes que se consideran esenciales**, estos beneficios de salud esenciales no pueden estar sujetos a un límite en dólares, ya sea anual o de por vida. Según el tipo de plan que haya contratado, es posible que los servicios relacionados con beneficios de salud esenciales exijan costos compartidos en forma de copagos, coseguros y deducibles. Estos incluyen: • Servicios de prevención*, de bienestar y de manejo de enfermedades • Atención de emergencia • Hospitalización • Atención ambulatoria • Servicios de maternidad y para recién nacidos • Cobertura de medicamentos recetados
• Servicios pediátricos †† • Servicios de laboratorio
Consulte nuestro glosario de términos frecuentes en DeanCare.com/InsuranceTerms
• Servicios de habilitación y rehabilitación • Servicios de salud mental y para abuso de sustancias, incluidos tratamientos de salud mental
* No se aplican responsabilidades de costos compartidos cuando un proveedor dentro de la red presta los servicios y cuando se cumplen todos los criterios de servicios de prevención. Visite DeanCare.com/Preventive para obtener una lista completa de los servicios de prevención con cobertura. ** Todos los planes de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) cubren los beneficios médicos esenciales. Sin embargo, si usted trabaja para una compañía más grande (de más de 51 empleados), sus beneficios pueden variar. Comuníquese con su administrador de beneficios, su departamento de Recursos Humanos o de Beneficios para obtener más información sobre su cobertura específica. †† Dean Health Plan no ofrece servicios dentales pediátricos. Esta cobertura está disponible en el Mercado de Seguros Médicos ( healthcare.gov ) y se puede comprar como un producto independiente. Si quiere comprar cobertura dental pediátrica o un producto de servicios dentales independiente, comuníquese con su administrador de beneficios o con el Mercado de Seguros.
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DECLARACIONES DE POLÍTICAS Protección de su información médica
Limitaciones y exclusiones generales Todos los beneficios están sujetos a limitaciones y exclusiones que se describen en su Programa de beneficios y en su certificado de miembro. La siguiente lista no es excluyente y puede variar según su póliza. Para obtener una lista completa, consulte su certificado de miembro. Declaración de equidad en salud Dean Health Plan está comprometido con la equidad en salud, lo que sostiene que ninguna persona se vea desfavorecida para alcanzar su potencial como consecuencia de barreras. Tenemos en cuenta las muchas características que hacen únicas a las personas, como la raza, la etnia, el género, la orientación sexual, las capacidades, la edad, la situación socioeconómica o la condición de veterano, porque cualquiera de estas diferencias puede ser la base de disparidades en el acceso a la atención médica, la experiencia y los resultados. El grupo de trabajo está compuesto por personas de toda la compañía y de todos los niveles. Los principios y compromisos que guían nuestro trabajo en materia de equidad en salud se alinean con cuatro áreas de interés: • Liderazgo y toma de decisiones: Buscaremos la diversidad en nuestra representación y compromiso para guiar nuestro trabajo y toma de decisiones en todos los niveles de Medica, incluidas las actividades de nuestros grupos de trabajo y liderazgo, y en nuestra toma de decisiones, desarrollo de políticas y programas. • Prácticas en materia de datos: Ampliaremos nuestros esfuerzos de recopilación de datos, cuando corresponda, para guiar las intervenciones necesarias en materia de equidad en salud y para evaluar nuestros esfuerzos de reducción de las disparidades en salud.
• Políticas y procedimientos: Examinaremos nuestras políticas con una perspectiva de equidad y haremos los cambios necesarios para fomentar la equidad, reducir las disparidades en salud y eliminar las barreras o los efectos no deseados en los grupos históricamente infrarrepresentados o marginados. • Acceso y resultados: Revisaremos y desarrollaremos políticas y modelos de atención que mejoren el acceso a la atención y a los recursos comunitarios que satisfagan las diversas necesidades y preferencias sociales relacionadas con la salud de nuestros miembros. Declaración de privacidad y confidencialidad Dean Health Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su información médica y financiera personal (en conjunto, “información personal no pública”) y a proporcionarle una notificación por escrito de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con dicha información. Visite DeanCare.com/Privacy o llame al 1 (800) 279-1301 (TTY: 711 ) para solicitar una copia. Autorización previa Dean Health Plan debe autorizar ciertos servicios médicos o visitas a proveedores antes de que podamos hacer el pago de reclamaciones. Una regla que debe recordaro es que, cada vez que busque los servicios de un proveedor fuera de la red, deberá obtener una autorización previa.* Requerimos estas autorizaciones para que nuestro equipo de Asuntos Médicos pueda asegurarse de que usted reciba la atención adecuada. Visite D eanCare.com/PriorAuthorization para obtener más información. * Los miembros de HMO deberán obtener una autorización previa cada vez que busquen servicios de un proveedor fuera de la red. Solo para miembros de PPO y POS: Si no se obtiene autorización previa o precertificación cuando se requiera, se puede aplicar una multa si se determina que su servicio es médicamente necesario. Si se determina que su servicio no es médicamente necesario, su reclamación puede ser denegada.
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Por determinar DESCRIPTOR ENUMERADO AQUÍ Aproveche al máximo su farmacia RED EXCEPCIONAL Galardones a hospitales
SSM Health St. Mary’s – Madison: • Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Calificación 5 estrellas de la experiencia para paciente (2012-2022) • Healthgrades, premio Outstanding Patient Experience Award (2019-2022) • Get with the Guidelines, premio Stroke Honor Roll Elite Gold Plus Quality Achievement Award (2021) • Healthgrades, premio Gastrointestinal Care Excellence Award (2022) • Healthgrades, premio General Surgery Excellence Award (2022) • Press Ganey, premio Pinnacle of Excellence Award (2020) • U.S. News & World Report Best Hospital (2021-2022) • Baby-Friendly USA, Inc., designación Adecuado para bebés (2020) • Healthgrades, premio America’s 250 Best Hospitals Award (2019) • Healthgrades, America’s 100 Best Hospitals for Gastrointestinal Care (2019-2020) • Healthgrades, America’s 100 Best Hospitals for General Surgery (2019-2020) • Healthgrades, premio Pulmonary Care Excellence Award (2019-2020) • Healthgrades, premio Stroke Care Excellence Award (2020) • Healthgrades, premio Critical Care Excellence Award (2019) • Get with the Guidelines ® , designación Stroke Gold Plus • Get With The Guidelines ® Target: Premio Type 2 Diabetes Honor Roll Award (2022) • Get With The Guidelines ® GOLD Plus, objetivo: Stroke Honor Roll Award (2022) • Get with the Guidelines ® , misión: Lifeline Receiving Gold • Get with the Guidelines ® , certificación del AHA/ASA/TJC Comprehensive Stroke Center • Get with the Guidelines ® , misión: Lifeline NSTEMI Gold • Premio Stroke Program Arrival to CT Award (2022) • Premio Coverdell Stroke Program Collaboration in Stroke Care Award (2022)
• Cuadro de honor de la Red de Calidad de Emergencia (E-QUAL) del American College of Emergency Physicians (ACEP) (2021) SSM Health St. Mary’s Hospital – Janesville: • Hospital nombrado campeón de derrame cerebral de Coverdell por el Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin (Wisconsin Department of Health Services) (2022) • Departamento de emergencias incluido en el cuadro de honor de ACEP Emergency Quality Network para atención de derrames cerebrales (2022) • Health Grades 100 Best Hospitals for Stroke Care (2022) • Premio American Heart Association Stroke Gold Plus Award (2021) • Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Calificación de 5 estrellas en Experiencia para el paciente (2019-2021) • Hester Davis, premio Organizational Excellence Award (2021) • Get with the Guidelines, premio Stroke Gold Plus Award (2019-2021) • Healthgrades, premio Stroke Care Excellence Award (2020- 2021) • AlignRT, designación de “Centro de excelencia” de Radiografría oncológica (2020) • Baby-Friendly USA, Inc., designación Adecuado para bebés (2020) • Healthgrades, premio Patient Safety Excellence Award (2020) • Healthgrades, premio Pulmonary Care Excellence Award (2019-2020) • IBM Watson, Top 100 Hospitals, Small Community Hospitals (2020) • Healthgrades, premio Outstanding Patient Experience Award (2019) • Press Ganey, premio Guardian of Excellence Award (2019) • Leapfrog, calificación “A” en seguridad de hospitales
18 | 2024 Planes de seguro colectivo
SSM Health St. Clare Hospital – Baraboo: • Healthgrades, premio Outstanding Patient Experience Award (2019-2021) • Chartis Center for Rural Health, Top 100 Rural & Community Hospitals (2020-2022) • Chartis Center for Rural Health, Top 20 Rural Hospital • Press Ganey, Premio Guardian of Excellence por calidad clínica • Calificación de experiencia del paciente de 5 estrellas de CMS • Get with the Guidelines, designación Heart Failure Gold Plus • Get with the Guidelines, Heart Failure Honor Roll • US News & World Report, 5 estrellas de 5, comunicación médica • US News & World Report, 5 estrellas de 5, compromiso con la recuperación • US News & World Report, 5 estrellas de 5, respuesta del personal • S News & World Report, 4 estrellas de 5, califcación general del hospital Monroe Clinic and Hospital: • Chartis Center for Rural HealthTop 100 Rural & Community Hospitals (2019-2022) • Chartis Center for Rural Health Top 20 Rural & Community Hospitals (2021, 2023) • Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Calificación 5 estrellas en Experiencia para el paciente (2019-2022) • Healthgrades, premio Outstanding Patient Experience Award (2019-2023)
SSM Health St. Agnes Hospital – Fond du Lac: • American Heart Association (AHA) Get With The Guidelines, Heart Failure Gold Plus, objetivo: Type 2 Diabetes Honor Roll (2022, 2023) • American Heart Association (AHA) Get With The Guidelines, Stroke Silver Plus, objetivo: Type 2 Diabetes Honor Roll (2023) • Healthgrades, America’s 100 Best Hospitals for Stroke Care (2019-2021) • Healthgrades, Neurosciences Excellence Award (2020-2021) • Healthgrades, Cranial Neurosurgery Excellence Award (2021) • US News & World Report, premio Critical Care Excellence Award, Nurse Communication (2019-2020) • Healthgrades, Critical Care Excellence Award (2019-2020) • Programa de certificación ASCO QOPI, Certificación de tres años: SSM Health Cancer Care • College of American Pathologists (CAP) Certificación de dos años: SSM Health Laboratories Fond du Lac • Sello dorado™ de aprobación Gold de la Comisión Conjunta: St. Agnes Hospital Stroke Services • University of Wisconsin Organ and Tissue Donation (UW OTD), premio Excellence in Tissue Donation Award (2022) • US News & World Report, 5 estrellas de 5, Quality of Discharge Information • US News & World Report, 4 estrellas de 5, Involvement with Recovery • Premios Best of Fond du Lac awards otorgados por Fond du Lac Reporter, Finalista Best Hospital/Medical Center 2022 • Premio Community Choice Awards: The Best of Fond du Lac, ganador OBGYN/Women’s Health Services 2023
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